Альтернативы у вакцинации нет

Об иммунопрофилактике, особенностях вакцинации у детей и поствакцинных реакциях, а также о том, как некоторые прививки защищают от онкологии, мы поговорили с Иваном Коноваловым, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры инфекционных болезней у детей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова.

— Давайте определимся с понятиями. Что такое «инфекционные болезни» и кто такой «врач-инфекционист»?— Инфекционные болезни вызываются каким-либо инфекционным агентом: вирусом, бактерией, грибком, паразитом. А инфекционист — врач, который занимается диагностикой, лечением и профилактикой этих заболеваний.

Забытые болезни?

— От некоторых болезней человечество избавилось совсем. Какие-то встречаются крайне редко. В таком случае нужно ли прививаться от туберкулеза, полиомиелита и других заболеваний, возникновение которых сегодня маловероятно?

— Туберкулез до сих пор является основной инфекционной причиной смерти во всем мире, количество инфицированных туберкулезной палочкой очень высоко. Прививка от туберкулеза в настоящее время проводится как можно раньше, с рождения, так как именно она защищает от тяжелых и молниеносных форм заболевания детей в первые годы жизни. Прививаться от полиомиелита необходимо, так как именно непривитые составляют прослойку, которая «полыхает» при контакте с источником инфекции (как происходит во всем мире с корью в последнее десятилетие). С другой стороны, непривитые дети находятся в постоянной опасности перенесения вакциноассоциированного полиомиелита при контакте с прививающимися живой вакциной, поскольку живой вакцинный вирус выделяется с фекалиями во внешнюю среду, практически не причиняя вреда тому, кто привился, но создавая угрозу для тех, кто не сделал этого.

— Наступила осень. Сезон простуд. Нужно ли прививаться от гриппа? Вакцина не защищает от всех штаммов, и предугадать, какой именно будет самым распространенным, можно лишь с определенной долей вероятности.

— Однозначно да, так как гриппозная инфекция является одной из самых тяжелых и непредсказуемых. Вакцинация не является идеальной, однако работает гораздо эффективнее других методов профилактики, предотвращая в первую очередь тяжелые случаи (и летальные исходы) у детей раннего возраста и пожилых лиц, а также у пациентов с хроническими заболеваниями. В последние годы активно разрабатываются новые вакцины, которые содержат компоненты, усиливающие иммунный ответ на вакцинацию, а также дополнительные антигены, создающие защиту против новых мутирующих вариантов вируса гриппа.

— Что такое постэкспозиционная профилактика?

— Это комплекс мер по предотвращению заболевания после состоявшегося контакта с инфекционным агентом. Допустим, человек, который не болел корью, в течение 2-3 суток после контакта с источником кори (больным человеком) может быть эффективно экстренно вакцинирован, и есть довольно высокий шанс, что после подобной профилактики корью он вовсе не заболеет или перенесет ее намного легче, чем без прививки. Та же схема применяется при подозрении на возможное инфицирование столбняком, бешенством, ветряной оспой, гепатитом B. Чем быстрее будет введена вакцина, тем больше шансов не заболеть.

— Многие родители пользуются услугами частных центров, кто-то предпочитает вакцинироваться в государственных поликлиниках. Осмотр педиатра необходим. Нужно ли сдавать анализы перед прививкой?

— В результатах каких-либо анализов практически не существует показателей, которые однозначно могли бы служить причиной отведения от вакцинации или предотвратить побочные реакции. Как правило, стандартные анализы крови и мочи проводятся в плановом порядке и привязаны к процессу вакцинации по времени (например, в 3, 6 месяцев, в 1 год и т. д.). При определенных отклонениях тех или иных показателей от нормы позволяют диагностировать «скрытые» болезни и состояния (анемия, нейтропения, инфекция мочевых путей и пр.), хотя сами эти состояния прямым противопоказанием для вакцинации не являются. Для примера, в случае возможного заболевания бешенством профилактическая вакцинация должна быть проведена вне зависимости от каких-либо временных или постоянных проблем со здоровьем, иначе человек может погибнуть. В ряде ситуаций вакцинацию откладывают до коррекции общего состояния (например, восстановление уровня гемоглобина или нейтрофилов до определенных показателей), хотя они и не являются прямыми противопоказаниями к проведению прививки. Скажем, при постоянно сохраняющейся нейтропении очень важно привить ребенка против пневмококковой инфекции, так как при встрече с живым пневмококком у такого пациента может развиться не пневмококковый отит, а сепсис или менингит.

Почему боимся осложнений, а не болезней?

— Самое страшное, что можно услышать о прививках — это поствакцинальные осложнения. Давайте поговорим о них.

— Это стойкие тяжелые нарушения состояния здоровья человека, возникшие вследствие проведенной вакцинации. В нашей стране к таким нарушениям относится также ряд состояний, напрямую связанных не с самой вакциной, а с ответной реакцией на проведенную вакцинацию. Например, фебрильные судороги после введения АКДС возникают вследствие нарушения процессов терморегуляции, появившихся в процессе нормального иммунного ответа на введение вакцины; у одного ребенка при лихорадке 38,5 после АКДС самочувствие и состояние будет удовлетворительным, а у второго на фоне температуры 38,0 могут развиться судороги. Любые подозрения на поствакцинальные осложнения требуют тщательной проверки причинно-следственной связи вакцинации и состояния пациента. При этом изучаются партия, состав вакцины, соблюдение температурного режима сохранения вакцины, методика самой инъекции и прочие важнейшие факторы, которые могли бы стать причиной тяжелых последствий.

— Мамы и папы отказываются от программы вакцинации детей до года, потому что хотят подождать, пока «иммунитет окрепнет». Оправданы ли эти действия?

— В большинстве случаев такая тактика является вредной, прежде всего, для ребенка, поскольку многие вакцины вызывают более частые реакции в старшем возрасте. После 6 месяцев у детей часто отмечаются временные нарушения состояния здоровья, связанные, например, с железодефицитной анемией, прорезыванием зубов. Дети старше 2 лет гораздо чаще контактируют друг с другом и взрослыми, попадая в бесконечный цикл заболеваний ОРВИ. 

Созревание иммунитета продолжается всю жизнь, причем в естественных условиях довакцинальной эпохи оно происходило как раз под влиянием «диких» штаммов бактерий и вирусов, в таких условиях некоторым детям «везло», и они переносили коклюш или корь с выздоровлением, а кто-то погибал или формировал тяжелейшую патологию.

Современные вакцины, применяемые в рамках национальных календарей различных стран, в том числе в России, обладают давно изученными особенностями влияния на иммунную систему и разработаны с учетом возрастных характеристик. Так, дети первого года часто невосприимчивы к живым вирусным вакцинам против кори и паротита, поэтому вакцинация в плановом порядке проводится в возрасте 12 месяцев. Напротив, восприимчивость к компонентам вакцин АКДС, полиомиелитной, пневмококковой и гепатита B высока у детей уже с первых месяцев жизни, поэтому для минимизации угрозы заболеть этими реально существующими инфекциями соблюдается принцип «чем раньше, тем лучше». Представьте, что без трех прививок от коклюша (и ревакцинации на втором году) ребенок первых лет жизни уязвим к тяжелому течению «дикого» коклюша, вплоть до приступов остановки дыхания и смерти. Альтернатив вакцинации в настоящее время не существует.

— В России есть календарь прививок, которые можно сделать в поликлинике для детей совершенно бесплатно. Нужно ли делать какие-то прививки сверх того?

— Национальный календарь прививок России постоянно расширяется и дополняется, а также проводятся региональные программы иммунизации, в рамках которых население бесплатно вакцинируется против таких инфекций, как менингококковая, ротавирусная, ветряная оспа, гепатит А и др. Необходимость их применения определяется как эпидемиологической ситуацией в регионе, так и финансовыми возможностями тех или иных субъектов федерации. В целом все зарегистрированные вакцинные препараты отечественного или зарубежного производства могут быть введены, согласно инструкции к их применению.

— На фоне развития антипрививочного движения довольно часто можно наблюдать отказ от вакцинации. Но как только случается резонансное событие (как, например, с менингококковой инфекцией), так некоторые принимают решение сделать одну конкретную вакцину. Это вакцинация, основанная на страхе?

— Рутинная вакцинация по графику, охватывающая практически 90% населения, создала ситуацию, когда ни пациенты, ни врачи некоторых специальностей никогда не видели определенных инфекций, которые еще несколько десятилетий назад уносили детские жизни на регулярной основе. В настоящее время смерть ребенка — это экстраординарное событие, вызывающее колоссальный резонанс. Таким образом, эффективность систем здравоохранения стала заложницей собственных успехов. Никто не готов к тому, что из-за давным-давно набивших оскомину слов «корь» или «дифтерия» погибнут дети, не отличавшиеся никак от своих сверстников. Это общая особенность восприятия психикой любых профилактических мер: когда мы знаем, чего боимся, будем выполнять все, чтобы этого не произошло. Если мы не знаем, чего бояться (а этого могут не знать и те, кто проводит вакцинацию), то возникает ощущение общего непонимания, кому эти меры нужны и насколько точно и своевременно их следует придерживаться. Таким образом, например, несколько лет назад в России возник очень большой спрос на прививку от менингококковой инфекции при вспышке серозных энтеровирусных менингитов (не имеющих абсолютно ничего общего с менингококковыми менингитами). Поэтому, по своей сути, прививка нужна не участковому врачу, а родителю ребенка. А для этого родители должны быть информированы о возможности заболеть той или иной инфекцией, которая предотвращается путем рутинной вакцинации. То есть и врач, и пациент должны быть в курсе, что и зачем они делают.

А оптом можно?

— С детьми все более-менее понятно. Предусмотрена ли программа вакцинации для взрослых или им хватает детской программы?

— Национальный календарь профилактических прививок подразумевает вакцинацию разных возрастных групп, не только детей. С ним, включая блок по эпидемическим показаниям, можно ознакомиться — календарь находится открыто представлен.

— Странно, что терапевты не считают нужным напомнить/предупредить о вакцинации. А что такое медотвод?

— Медицинский отвод от вакцинации — заключение уполномоченного медицинского работника о невозможности проведения профилактической прививки вследствие того, что состояние здоровья пациента прямо противопоказывает введение ему вакцины. Таким образом, медотвод имеет право формулировать только педиатр, занимающийся вакцинацией ребенка. Все остальные специалисты могут лишь давать рекомендации, которые учитываются или не принимаются вакцинирующим педиатром/терапевтом. Список противопоказаний к введению вакцин регламентируется специальными методическими указаниями, а также непосредственно инструкциями к применению той или иной вакцины. Ими и следует руководствоваться при принятии решения о допустимости и недопустимости вакцинации.

— Можно ли прививаться несколькими вакцинами одновременно?

— Да, можно.

— Любыми вакцинами? Или есть вакцины, которые вместе делать нельзя?

— Из вакцин, входящих в национальный календарь, запрещено лишь введение живой туберкулезной вакцины (БЦЖ, БЦЖ-М) с другими живыми вакцинами. Все остальные сочетания других вакцин допустимы, если нет противопоказаний к введению по состоянию и возрасту. Одновременно может быть введено и три, и четыре различных инъекции вакцин, возможно пероральное применение (ротавирусные вакцины, полиомиелитная), если этого требует санитарно-эпидемиологическая обстановка и есть настороженность по поводу возможного инфицирования. Современные вакцины зачастую содержат в себе сразу несколько компонентов для минимизации количества инъекций. Таким образом, не существует понятия «избыточной антигенной нагрузки», так как, к примеру, количество антигенов в вакцине БЦЖ в десятки раз выше, чем в комплексной вакцине против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гепатита B и гемофильной инфекции тип b.

Существует заблуждение, что антигенная нагрузка вакцинами определяется количеством одновременных уколов. Однако это тоже не соответствует истине. Одновременное восприятие иммунной системой нескольких миллионов антигенов является вполне естественным для организма, так как мы постоянно присутствуем в некоем динамическом равновесии с окружающей биологической средой, содержащей вирусы, бактерии, грибки и т. д., по сравнению с которыми единичные вакцинные компоненты не являются чем-либо необычным или чрезмерным.

Если «нет иммунитета»?

— Очень часто можно услышать фразы «у меня нет иммунитета», «у ребенка снизился иммунитет», мамы вопрошают на форумах и получают довольно странные рекомендации «как поднять иммунитет». Что же такое ослабленный иммунитет?

— Иммунная система — сложная многокомпонентная интегративная структура организма, реагирующая на внешние и внутренние изменения теми или иными иммунологическими реакциями. Простыми словами, к сожалению, нельзя определить «ослабление» или «повышение» иммунитета, поскольку этот процесс всегда является разнонаправленным. Для примера, поствакцинная реакция в виде покраснения и отека в месте инъекции, а также повышение температуры тела — это проявление стимуляции иммунной системы вакциной. Или отек слизистой носоглотки при ОРВИ — тоже результат стимуляции иммунной системы, активации факторов слизистой оболочки, направленных на санацию организма от вирусных частиц.

— Можно ли прививать детей с пороками развития?

— Можно и нужно, так как они в первую очередь рискуют получить тяжелые последствия инфекций, от которых не были вовремя привиты. При этом, конечно, необходим коллегиальный подход, чтобы по возможности вакцинировать пациента в состоянии стабилизации, ремиссии и хотя бы относительном улучшении.

— Показана ли вакцинация пациентам с ВИЧ или онкологическими заболеваниями?

— Показана и необходима. При соблюдении ряда специализированных контрольных обследований такие пациенты могут быть привиты практически любой вакциной.

— Согласно ряду исследований, вакцина БЦЖ является мощным стимулятором иммунной системы и повышает сопротивляемость организма к инфекциям, а также обладает способностью подавлять ряд опухолевых (рак мочевого пузыря, меланома) и аутоимунных (диабет, ревматоидный артрит) процессов. А есть ли прививка от рака?

— В странах с установленной рутинной вакцинацией против туберкулеза новорожденных, некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания встречаются реже, чем в странах без такой программы. В какой-то мере вакцинами против рака являются уже существующие. Например, прививка против вируса папилломы человека защищает от рака шейки матки (так как он в большинстве случаев провоцируется ВПЧ), прививка против гепатита B защищает ребенка и будущего взрослого против гепатоцеллюлярной карциномы (так как хроническая форма гепатита B очень часто приводит к злокачественному перерождению, раку печени).

В настоящее время активно разрабатывается и внедряется система индивидуального создания вакцин против собственных опухолевых клеток, то есть используется тот же принцип, что и при рутинной вакцинации: происходит формирование иммунного ответа, который по каким-то причинам не был реализован в ответ на бесконтрольное деление опухолевых клеток.

— Спасибо за беседу! Я надеюсь, что каждый из нас посоветуется со своим врачом и примет правильное решение для защиты себя и своего ребенка.