Серьезная травма ребенка – настоящее испытание для родителей. Как помочь ему восстановиться быстрее и полнее, рассказала Светлана Валиуллина, заместитель директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, руководитель отдела реабилитации
Ежегодно более 3,3 млн российских детей получают разные травмы. Примерно 450 тыс. попадают в больницы, из них 150 тысяч – с травмой головы. 13–14 тыс. детей госпитализируются в очень тяжелом состоянии. Им требуются длительное специализированное лечение и многоэтапная реабилитация.
Травма – это всегда неожиданно. Семья жила полноценной жизнью, строила планы – и вдруг произошло несчастье. Последствия, скажем, травмы мозга у детей разного возраста могут различаться. Например, у 14-летнего пациента, который прошел определенные этапы в своем физическом и психическом развитии, имеет сформированные привычки и умения, восстановить утерянные навыки не так-то просто. Надо последовательно, с учетом особенностей развития, идти к тем умениям, которые были у подростка до травмы. Если тяжелую травму мозга получил семимесячный малыш, нужно преодолеть последствия и идти дальше соответственно возрасту. Так, чтобы снова научить ребенка глотать, требуется слаженная работа педиатра, логопеда, отоневролога, невролога, реабилитолога. В реабилитации маленького пациента с тяжелой травмой порой могут участвовать более 40 специалистов.
После травмы запускается спонтанное восстановление – организм борется с повреждениями своими силами, происходит полная перестройка биохимических и метаболических процессов. Для детского организма характерна высокая скорость всех этих процессов, а после травмы они ускоряются многократно. Задача врачей-реабилитологов – не мешать, а, наоборот, помогать спонтанному восстановлению, используя для этого все возможные медикаментозные и немедикаментозные средства и методы. При неправильном лечении и питании ребенка активация метаболических процессов может привести к быстрой потере веса (15–20 кг в месяц), анемии, дефициту витамина D, мышечной атрофии, остеопорозу и прочим серьезным последствиям. Это не позволит полноценно проводить специализированное лечение, выполнять операции, восстанавливать двигательные и когнитивные функции. К нам нередко поступают такие дети: один из наших пациентов (16 лет) оказался у нас через четыре месяца после травмы. Он весил 32 кг при росте 184 см.
Однако взрослого человека легче мотивировать: ведь он помнит, каким был до травмы, и сознательно или несознательно стремится вернуться к прежнему состоянию. Для него здоровье – ценность, о которой нужно заботиться. Маленькому ребенку бесполезно говорить об этой ценности. Он просто не поймет, что значит быть здоровым. У детей главная мотивация к восстановлению – удовольствие (любимые игрушки, сказки, лакомства и т. д).
Кроме того, травма ребенка травмирует и все его окружение. Поэтому необходима последовательная работа с родителями и другими близкими родственниками, что увеличивает сроки реабилитации.
А сроки зависят не только от тяжести и характера травмы, но и от толерантности пациента к нагрузкам. Ребенок может быть совершенно не восприимчив к ним, на несколько движений он может тратить огромное количество энергии (кстати, реабилитационные мероприятия всегда энергозатратные, поэтому наших пациентов нужно хорошо кормить). В итоге вместо восстановления ребенок получит истощение, остеопороз и дефицит витамина D. К таким детям нужен особый подход. Восстановление детей после тяжелой травмы – это особая наука.
Первый этап реабилитации начинается в реанимации, когда стабилизированы жизненно важные функции организма. Реабилитационная команда работает под руководством реаниматолога. Здесь основная задача – не дать развиться вторичным осложнениям: пролежням, тромбозам глубоких вен. Для этого применяются различные укладки, пассивная ЛФК с элементами кинезиотерапевтических методик, массаж, аппаратная физиотерапия. В это время с родителями начинают работать психологи.
Когда пациент перестает нуждаться в аппарате искусственной вентиляции легких, его переводят в палату интенсивной терапии специализированного отделения. Задача реабилитационной команды – как можно быстрее «вертикализировать» и активизировать ребенка. Если он будет постоянно лежать, разовьются застойные процессы в легких, тромбозы, нарушится работа желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Это только некоторые из осложнений. Поэтому, даже если пациент находится в сниженном состоянии сознания (когда проявляются некоторые признаки осознанности, например, способность реагировать на обращенную речь. – Прим. ред.), мы вертикализируем его. Сначала на кровати, затем – на специальном столе. Стараемся, чтобы он как можно быстрее смог сесть в коляску, используем специальные прикроватные тренажеры. Чтобы ребенок почувствовал почву под ногами, мы используем специальную обувь – «ботинки космонавтов», которые стимулируют стопу так, как будто он ходит сам. Эти ботинки мы начинаем использовать уже в реанимации. Как только ребенок начинает сидеть в коляске, его переводят в общую палату специализированного отделения. Все это время с ребенком работает большая мультидисциплинарная реабилитационная команда, включающая специалистов когнитивной и двигательной реабилитации.
Второй этап реабилитации детей с последствиями тяжелых травм проходит на реабилитационных койках, а третий – амбулаторно. В нашем арсенале есть все, чтобы поставить маленьких пациентов на ноги: ЛФК, которая включает в себя множество разных современных технологий и методик (в том числе роботизированных с биологической обратной связью), ингаляции ксеноном, электромагнитные и транскраниальные магнитные стимуляции, массаж, стимулотерапия, высокоэффективные методики работы медицинских психологов, нейропсихологов, логопедов, педагогов-дефектологов. Кроме того, физиотерапию (лазеры, магниты, токи) никто не отменял. Она хорошо помогает местно, подготавливает пациента к активности. Ведь реабилитация – это активный процесс, в котором должен участвовать сам пациент.
Родители помнят ребенка таким, каким он был до травмы, и ожидают, что из реанимации он выйдет в точно таком же состоянии. Всем людям свойственен завышенный уровень ожиданий, а родителям, чьи дети получили тяжелые травмы, – особенно. Поэтому очень важно начинать психологическое сопровождение родителей, когда ребенок еще находится в реанимации, продолжать работать в отделении и готовить к длительному периоду восстановления и уходу за ребенком. Ведь пациент может быть временно выписан домой в стабильном состоянии, но в сниженном сознании, с гастро- и трахеостомами. Мы должны родителей научить обслуживать его.
Кроме того, даже в вегетативном состоянии ребенок выдает до 300 сигналов во внешний мир. Медицинский психолог должен научить родителей улавливать эти сигналы, различать и стимулировать их. К примеру, когда мама гладит ребенка по руке, у него краснеет кожа или потеют ладошки – это и есть сигнал.
Если у ребенка тяжелая травма позвоночника и он больше не сможет ходить, желательно быстро оформить инвалидность, чтобы к выписке у него уже был набор средств реабилитации. Важно помнить, что такие пациенты могут жить полноценной жизнью, жениться, иметь детей, заниматься параолимпийским спортом.
Ребенок с тяжелой травмой мозга может воспринимать окружающий мир только через слух, зрение или прикосновения.Работать нужно именно с оставшимся каналом восприятия. Если это зрение, ставить ребенку любимые мультики или фильмы, если сохранился слух – давать слушать музыку, сказки, голоса родных. Если ребенок может только чувствовать прикосновения – его нужно обнимать, целовать, гладить. Кстати, объятия хороши для всех пациентов. К сохранившемуся каналу восприятия постепенно подключатся и другие.
Родителей нужно не только морально подготавливать к тому, что реабилитация – длительный процесс, но и грамотно информировать о состоянии здоровья ребенка.
Однажды к нам обратились родители ребенка, который после тяжелой черепно-мозговой травмы девять месяцев находился в вегетативном состоянии (когда пациент никак не осознает себя и окружающий мир. – Прим. ред.) – его сбила машина по пути на секцию карате. Все это время нейрореабилитация не проводилась, у ребенка имелись выраженные атрофические процессы в мозге. Во время тяжелого разговора о состоянии мальчика папа поинтересовался: «Разве он больше никогда не будет заниматься карате?»
Реабилитационные мероприятия нужно начинать проводить как можно раньше не только с ребенком, но и с его родителями.
Существует определенная периодизация горя. В первые пять-семь дней родственники пациента находятся в шоке. Затем наступает период самообвинения, обвинения окружающих, несогласия, который длится до трех месяцев. Если не оказать им в это время психологическую помощь, то через три-четыре месяца может наступить депрессия, которая часто влечет за собой распад семьи. В результате к физической травме ребенка прибавляется тяжелейшая психологическая.
Для того чтобы маленький пациент полностью восстановился после травмы, родители должны стать неотъемлемой частью команды, которая занимается его реабилитацией. Если такая команда сложилась, можно надеяться на успех.