Низкодозная КТ: на весах вреда и пользы

По данным ВОЗ, рак является одной из четырех основных причин смерти людей в возрасте до 70 лет. С начала XX века до наших дней рак легкого унес больше жизней, чем все военные конфликты данного периода.

В трех четвертях случаев это заболевание выявляют на поздней стадии. В результате свыше половины пациентов умирают в течение первого года после постановки диагноза. Обнаруживают рак чаще всего, когда он распространился за пределы легкого и появились симптомы болезни. Найти опухоль до этого и дать пациенту шанс на излечение можно с помощью скрининга.

Наиболее востребованы в диагностике легочных заболеваний такие исследования, как флюорография и рентгенография. Но на снижение уровня смертности от рака легких они не влияют, и этому есть научные доказательства.

Компьютерная томография – самый детализированный метод исследования. Однако он недешевый, связан с повышенной лучевой нагрузкой и не так доступен в России, как флюорография и рентгенография, чтобы использовать его для массового скрининга. КТ применяется только тогда, когда для этого есть причины: наличие определенной симптоматики и намерение врача что-либо уточнить, подтвердить или опровергнуть подозрения, возникшие при изучении результатов других исследований.

Как правило, пациента направляют на компьютерную томографию после того, как обнаружили отклонения при флюорографии. В этом случае КТ-исследование проводится по стандартным протоколам в режимах, рекомендованных производителем томографа. Как поясняют рентгенологи, стандартный протокол нацелен на то, чтобы увидеть все диагностические подробности и ответить на все вопросы врача. Соответственно, лучевая нагрузка при этом выше, чем требуется для исследований в профилактических целях.

При отсутствии тревожных симптомов необходимо использовать другой метод, подходящий для скрининга. Им является низкодозная компьютерная томография (НДКТ), выполняемая по измененному протоколу. Снижение дозы лучевой нагрузки происходит за счет изменения параметров работы оборудования – силы тока и напряжения, а также времени вращения трубки вокруг пациента. Несмотря на то что излучение при НДКТ слабее, чем при обычной компьютерной томографии, изображения легких получаются достаточно хорошего качества, чтобы врач мог решить поставленную задачу (поиск подозрительных очагов).

В зарубежной медицинской практике НДКТ применяется уже достаточно широко, но на государственном уровне – только в США. Проведенное в Штатах исследование показало, что низкодозная КТ позволяет снизить смертность от рака легкого на 20%, при этом еще на 7% снижается смертность от всех сопутствующих находок. В Европе, где вскоре планируется развернуть масштабную программу скрининга рака легкого, ожидается официальная публикация результатов NELSON – второго крупного исследования продолжительностью 10 лет. Оно проводилось в Нидерландах, Бельгии и Дании, где выявило весьма значительное снижение смертности от рака легкого благодаря скринингу с НДКТ: на 26% среди мужчин и на 61% среди женщин.

Сейчас специалисты выясняют, можно ли, обследуя с помощью НДКТ легкие и грудную клетку, обнаруживать предикторы других заболеваний. Ведь увидеть проблемы на КТ можно гораздо раньше, чем они станут видны на флюорографии, характеризующейся более массовым охватом и низкой лучевой нагрузкой, но более низким разрешением.

Если этот метод эффективен и безопасен, то почему бы не распространить его на большее число пациентов? Но не стоит забывать: каждое медицинское обследование обязательно должно быть взвешено на весах вреда и пользы. Именно поэтому НДКТ с целью скрининга используется только для пациентов из группы риска по раку легкого, то есть для тех, кто соответствует одновременно всем критериям включения в эту группу и не имеет ни одного критерия исключения из нее.

«Польза от НДКТ будет перевешивать вред только в том случае, если поставлены правильные цели, – уточнил Гомболевский. – Цель снизить смертность от рака легкого адекватна возможному вреду, который может быть причинен самим обследованием».

Ожидаемая польза – это доказанное в научных исследованиях снижение смертности от конкретного заболевания и раннее выявление других патологий в бессимптомном периоде, когда лечение приведет к продлению жизни.

Потенциальный вред – целая «коллекция» возможных негативных последствий для участников скрининга:

1) ложноположительные результаты, когда доброкачественную находку интерпретируют как злокачественную. C этим связаны последующие медицинские мероприятия, которые можно было бы не проводить, включая хирургическое вмешательство;

2) осложнения от дополнительных медицинских процедур после исследования, вплоть до кровотечения во время забора биоматериала из подозрительного очага с летальным исходом;

3) гипердиагностика – подтвержденные случаи рака легкого, не влияющие на продолжительность жизни при отсутствии лечения (у пациентов, которым суждено умереть по другой причине);

4) рентгеновское излучение – накопленные стохастические эффекты могут привести к появлению рака через много лет;

5) влияние на качество жизни – психологический дискомфорт, связанный с участием в скрининге. Например, врачи сообщают пациенту о раке легкого, когда лечение уже представляется малоэффективным. При этом человек, оставаясь в неведении, мог бы жить какое-то время без тяжелых мыслей. Такой этически сложный сюжет при скрининге присутствует всегда. 

В поиске оптимального подхода специалисты изучают группы риска постоянно, что требует многолетнего наблюдения большого числа пациентов, подробной информации о них, обработки «информационного цунами» и людских ресурсов.

В НПКЦ диагностики и телемедицинских технологий изучают группы риска по раку легкого для нашей популяции, чтобы в дальнейшем предложить индивидуализированный калькулятор рисков. Наличие даже одного фактора исключения из группы риска является достаточным основанием для отказа от скрининга.

В то же время, проводя НДКТ в группе риска по раку легкого, врачи обнаруживают дополнительные патологии: остеопороз, расширение аорты (аневризмы), коронарный кальций, расширение легочного ствола, жировой гепатоз, эмфизему легких и прочие. Все они относятся к второстепенным целям скрининга.

«Проведение НДКТ только для второстепенных целей необоснованно с точки зрения вреда/пользы, – заявил Гомболевский. – Мы не можем проводить НДКТ бессимптомным молодым людям, чтобы найти у них, например, эмфизему. На сегодняшний день это не настолько значимый фактор, чтобы проводимые после диагностики мероприятия повлияли на снижение смертности. Даже если мы нацелимся на туберкулез – инфекционное заболевание номер один, для всей популяции вред будет перевешивать».

А вот при раке легкого перевешивает польза, поэтому главная цель скрининга лишь одна, и НДКТ вряд ли войдет в перечень исследований при массовой диспансеризации. Возможно, в ходе дальнейших исследований суммарная польза от второстепенных целей перевесит вред, тогда группа риска будет расширена. «Мы ведем такие исследования и начинаем проект НДКТ 2.0», – сообщил Гомболевский.

Пилотный проект по скринингу рака легкого, охватывающий 10 городских поликлиник, стартовал в Москве весной 2017 года. Компьютерные томографы в них настроили по специальному протоколу, который позволяет получать требуемую картинку при нагрузке от 0,4 до одного миллизиверта.

Перед исследованием пациенты заполняют анкеты, подтверждающие, что они находятся в группе риска. В дальнейшем эти анкеты передаются для статистической обработки в НПКЦ диагностики и телемедицинских технологий. Рак легкого выявляется у каждого 57-го человека в группе риска. По мнению специалистов, эффективность скрининга довольно высока. Но конечная цель проекта – добиться увеличения выживаемости за счет ранней диагностики. Результаты пилотного этапа доказывают, что эта задача вполне может быть решена в рамках общегородской программы, когда практику применения НДКТ для скрининга рака легкого распространят на все городские поликлиники. Оценить показатели снижения смертности в результате осуществления этой программы эксперты рассчитывают в 2024 году.