Развитие

Парадоксы инноваций в здравоохранении

Отрасль здравоохранения и инновации – это инь и ян, сиамские близнецы. Им некуда деться друг от друга, но и дружить у них не получается.

Инновации в генетике, роботизированной хирургии, в организации здравоохранения, информационных технологиях – это новизна, свежесть научной мысли, обещание близкого чуда, вечной жизни и волшебной таблетки. Медицина – это вечное «не навреди», консерватизм на грани ретроградства, следование только проверенным методикам. И право на ошибку и инновации, которое доверяется избранным, единицам. Подружатся ли инновации и медицина? Михаил Плисс, заместитель директора дирекции по экспертно-аналитической работе НИУ «Высшая школа экономики», считает, что нет. Они не подружатся и не помирятся, они просто срастутся друг с другом и станут единым целым.

– Михаил, у вас за плечами солидный опыт работы, связанный с инновациями в медицине и здравоохранении. Вас что-нибудь еще удивляет?

– Удивляют прежде всего люди. Это настоящее золото. Инженеры, которые продолжают развивать свои темы, несмотря на отсутствие научной базы. Врачи, которые внедряют инновации и продолжают помогать пациентам, несмотря на нехватку денег. Хирурги, берущие безнадежных пациентов и чудом спасающие им жизнь. Я таких людей вижу каждый день.

В нашу жизнь инновации приходят через хороших, энергичных, честных людей. Такие люди у нас есть, и их много.

– Какие инновации могут сделать российскую медицину персонализированной, предсказательной, превентивной и вовлекающей пациента (4P)?

– Медицина 4P – это мечта общества о новом здравоохранении, в котором ответственные пациенты, инноваторы и консервативные медики заключили бы брак не по расчету, как сейчас, а по настоящей вечной любви. Пока это только мечта.

Все человечество идет к этой мечте. Мы тоже идем, но чуть-чуть отстаем. Но так было не всегда.

Примерно сто лет назад, после революции, гениальный нарком Семашко обогнал весь мир. Он сделал здравоохранение экономически неэффективным для самого себя (в «капиталистическом» смысле), но очень эффективным для страны в целом, доступным, дружественным, равным, справедливым, по-настоящему социальным. Он внедрил территориальный принцип, профилактическую медицину, производственную медицину, диспансеризацию. Доктора были на каждом заводе и в каждом селе, даже если они принимали по одному пациенту в день. Медицина была финансово неэффективна, но доступна. Пациенты были пассивны, но врачи пользовались уважением.

Потом дорогие инновации пришли в медицину в виде УЗИ, рентгенов, томографов и безумных сумм на разработку новых лекарств. Советская медицина готова была рухнуть вместе с Советским Союзом, но зацепилась чудом за конституцию и ментальность – и будто зависла между капитализмом и социализмом. Беда в том, что медицину, созданную при социализме, пытаются теперь оценивать с точки зрения капитализма.

Самое дорогое в здравоохранении – это койка. В режиме капитализма выгодно то, что получилось в США: концентрация медицинского производства в мегастационарах по 10 тысяч коек, фабрики здоровья, работающие по стандартам, и недоступность медицины для обывателя. У этих медицинских монстров денег достаточно не только на закупку, но и на разработку инноваций.

В режиме социализма, даже скандинавского, денег у медиков немного, зато можно получить помощь везде и быстро, что снижает загрузку коек и расходы на стационары и высокотехнологичную медицинскую помощь. А деньги на инновации есть у государства или у частных инвесторов.

Вы же понимаете, что абсурдно строить социально ориентированную систему здравоохранения и оценивать ее с точки зрения внутренней финансовой эффективности? Она изначально либо социально ориентирована, либо финансово эффективна. Компромисс возможен, но рождает риски манипуляции медицинской статистикой при отсутствии независимой экспертизы. Мы же мечемся между разными моделями и не знаем, что выбрать. Население требует доступной медицины, но при этом клиники обязаны зарабатывать вне госбюджета и доплачивать врачам. Конституция говорит о бесплатной медицине, но деньгами стандарты лечения обеспечены хорошо если наполовину. Население недовольно сервисом и хочет, чтобы им в наших клиниках улыбались, как на Западе, но на Западе клиники частные, а у нас на 90% государственные, в них улыбка по страховке не оплачивается. Мы зависли между разными моделями здравоохранения, которые в чистом виде в мире достаточно успешны, и в других странах они решают задачи, которые ставят их собственные граждане.

Инновации требуют денег, а деньги не любят неопределенности. Поэтому инновации в нашем здравоохранении укоренятся и комфортно заживут тогда, когда мы определимся, куда же смотреть – в социализм или в капитализм? А может быть, мы придумаем что-то новое, что-то свое, как уже не раз бывало… или за нас это придумает искусственный интеллект.

– Неужели инновации способны навредить самой эффективной системе здравоохранения мира? Я имею в виду систему Семашко.

– Инновации не способны навредить, они меняют правила игры. Не способны, если бы сохранилось плановое хозяйство. Но в капиталистическом режиме социально ориентированная система Семашко коммерчески неэффективна. Если держать поликлинику со всеми специалистами в селе, где живет 500 человек, они ее просто не загрузят, и клиника не получит денег на зарплату в системе ОМС. С точки зрения системы Семашко она там должна быть, чтобы уменьшить количество людей в стационаре. С точки зрения финансового директора поликлиники – ее надо немедленно закрыть, она убыточна.

Этот конфликт обострился во второй половине 20-го века. В Москве было более 600 поликлиник. Пока там были только врачи со стетоскопами, все было просто. Когда потребовалось оснащать их УЗИ, рентгенами и томографами, стало понятно, что в чистом виде система Семашко трещит по швам.

– Но в США, где денег много и врачи прекрасно обеспечены, они не хотят инноваций как раз потому, что у них и так все хорошо.

– Там свои проблемы. Огромные стационары переполнены хроническими больными, и чтобы выправить ситуацию, нужно уменьшить число пациентов в госпитале и как можно эффективнее лечить их дома. Поэтому развивается телемедицина как способ фильтрации пациентов и разгрузки стационаров. У нас с помощью телемедицины пытаются решать обратную задачу – привести пациента в клинику и «привязать» его к ней, чтобы предложить больше услуг.

Все происходит по спирали. Мир начал возвращаться к системе Семашко с предварительной фильтрацией пациентов на новом технологическом уровне: вместо поликлиники это делает iPhone. Правда, в Израиле и Сингапуре строят поликлиники, но на их территории нет такой проблемы с доступностью медпомощи, как, например, в Сибири.

Дорогая медицина имеет свои преимущества, у нее есть возможности разрабатывать инновации. Разные – от регенеративной медицины с выращиванием новых зубов до ретаргетирования T-лимфоцитов при раке крови. У нас многие знают и применяют, например, роботизированный манипулятор DaVinchi, а у коллег в США, Италии, Греции и Германии уже работает следующее поколение роботов – MACO, которое выполняет часть вмешательств без участия человека, по программе, заданной хирургом. А хирурги из Казахстана зарабатывают миллионы долларов, удаленно составляя программы для операций.

Но американский опыт для нас пока неактуален. Нам на инновации нужны деньги, а чтобы вырваться из круга нехватки денег, опять-таки необходимы инновации.

И в России главврачи охотятся за новейшим медицинским оборудованием и лекарственными препаратами, готовы тратить на них бюджетные деньги. В этом смысле средняя оснащенность российских больниц передовым оборудованием иногда даже выше, чем на Западе. Но нам не хватает самых главных инноваций –организационных.

– А как вы оцениваете московский опыт инвестиций в организационные инновации при реформировании здравоохранения?

– Проделана титаническая работа, здравоохранение стало лучше. C кадрами и лекарственным обеспечением не все идеально, но лучше, чем в других регионах. ЕМИАС заработала так, как не работает система записи на прием в Англии и Германии.

Но модель здравоохранения Москвы с ее бюджетом, логистикой, 20 млн населения и большим количеством платных клиник невоспроизводима. Можно передать документацию в другие регионы, но невозможно клонировать коллектив и модель управления.

– Буквально вчера читала о реорганизации в приемном отделении НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского по принципу «врач идет к пациенту».

– Не они одни. Если говорить про организационные инновации, я бы позитивно отметил и коллег из Минздрава и Росатома с проектом «Бережливая поликлиника», и больница скорой медицинской помощи (ГАУЗ РТ «БСМП») в Набережных Челнах, которая внедрила международный стандарт безопасности пациента JCI, и московские проекты по организации онкологического скрининга.

Внедрение инноваций – это всегда специальный тип авторитарного управления, которое называют проектным управлением. Оно построено по другим принципам, нежели регулярное управление, на которое настроены большинство организационных федеральных, региональных структур и управленческие команды клиник. Назвать обычную хаотическую деятельность «проектом» не значит применить принципы проектного управления. Но это наши коллеги уже поняли, и ряд региональных министерств, и федеральный Минздрав, и РЖД собираются реализовать «пилоты» по внедрению проектного управления в медицине.

Примеров организационных инноваций много. В Сингапуре из-за нехватки денег (как это похоже на нас!) хронических больных вывели из первичного звена в специальные клиники по управлению хроническими заболеваниями, поручили их динамическое наблюдение специальным кейс-менеджерам, которые ведут больных, применяя навыки проектного управления и координируя их лечение между разными звеньями системы здравоохранения. Это освободило время семейных врачей для профилактики и дало значительный экономический и социальный эффект.

Турция за короткий срок резко подняла качество здравоохранения, разделив оказание медпомощи и владение медицинскими активами. Каждая клиника – это маленький восточный базар, где разные клиники продают тебе медицинские сервисы под единым брендом, где представлено множество активов и сервисов от разных компаний, а терапевт или семейный врач является главным продавцом услуг. Томографы дают туда в аренду по такой цене, что клинике становится выгодно его иметь только при условии высокой загрузки. Поэтому там на МРТ почти 50 исследований в сутки, а у нас, по данным Росздравнадзора, примерно 11. Те же самые томографы, разная организационная модель, разная мотивация. У нас на такой эксперимент пока решились только в Федеральном научно-клиническом центре специализированных видов медпомощи и медицинских технологий ФМБА России, и то с оглядкой на несовершенное законодательство.

Наша давняя беда – закупочная неэффективность клиник. В мире есть два разных подхода к решению этой проблемы. Клиники США объединяются в закупочные ассоциации и продавливают поставщиков на огромные скидки до 60%. А в Европе развивают новые виды контрактов – соглашения о разделении рисков, когда поставщик получает полную щедрую оплату за свой продукт, если его применение доказательно обеспечивает требуемые параметры качества медицинской помощи для пациентов. Для этого, правда, необходимы системы независимого контроля и мониторинга этого качества, стандарты кодирования вмешательств и исходов, и конечно же, информационные системы и персонал, свободно владеющий цифровыми технологиями.

Кстати, все современные организационные инновации сильно зависят от корректного умного применения информационных технологий. Но об этом – в следующий раз.

Меню