Больше всего люди боятся умереть от рака, но умирают от сердечной недостаточности, вызванной его лечением... Что делать пациенту с двумя диагнозами – онкологическим и кардиологическим? Об этом – замдиректора по науке Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук Симон Мацкеплишвили.
– Раньше под этим термином действительно понимали онкологические заболевания сердца: первичные опухоли сердца, метастазы. Сегодня кардиоонкология – это новое направление в клинической и фундаментальной медицине, новая клиническая дисциплина, сфокусированная на состоянии сердечно-сосудистой системы у онкологических пациентов и пациентов с излеченным раком.
Есть четыре ситуации, в которых сердце и рак, образно говоря, сталкиваются друг с другом. Первая – непосредственно онкология сердца. Вторая – нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при внесердечных онкологических процессах: при раке легких, желудка и т.д. Здесь речь идет уже о потере мышечной массы сердца, равно как и общей мышечной массы организма. Известно, что при раке люди сильно худеют, и часто именно беспричинное похудание является первым симптомом болезни. При этом больные теряют вес не столько за счет снижения количества жидкости, жировой или костной массы. Считается, что до 20% людей с тяжелой онкологией умирают от кахексии, то есть истощения, и саркопении – критического снижения мышечной массы, в том числе и сердца.
Это очень важная проблема. Пытаясь ее решить, вместе с коллегами из Великобритании и Германии мы разрабатываем препарат, который предотвращал бы снижение мышечной массы, в том числе массы миокарда, блокировав эти патологические процессы в самом начале. Таким образом можно улучшить качество жизни больных раком. Ведь получается замкнутый круг: человек теряет мышечную массу из-за болезни, соответственно начинает меньше двигаться, меньше есть, хуже дышать – и еще больше худеет. Если этот круг удастся разорвать, больной будет себя чувствовать намного сильнее, увереннее и лучше перенесет лечение злокачественного заболевания.
Третья ситуация: поражение сердечно-сосудистой системы во время лечения рака. Проблема выявилась еще в середине 90-х годов прошлого века при сборе статистики по раку молочной железы. Тогда же появились новые методы лечения этого заболевания, и оно перестало быть до такой степени смертельным, как раньше. Так вот, статистические данные показали, что из 100 женщин, страдающих раком молочной железы, три в течение года умирали от этой болезни, а 30 – от сердечной недостаточности, вызванной ее лечением. Разница в десять раз!
Все дело в определенных рецепторах, при блокировке которых опухолевые клетки перестают размножаться и погибают. Выяснилось, что точно такие же рецепторы есть и на клетках сердца, и там они играют очень важную роль, защищая орган от внешних повреждений. Таким образом, блокируя рецепторы на опухолевых клетках, мы блокируем их и на клетках сердца, оставляя его беззащитным. У пациентов развивается либо острая, либо хроническая сердечная недостаточность, от которой они в конце концов умирают. Получается печальная ситуация: люди боялись умереть от рака, а умерли от сердечной недостаточности.
Со временем выяснилось, что эта проблема актуальна для большинства пациентов, получающих химио- или лучевую терапию. И, учитывая невероятный прогресс в лечении онкозаболеваний, сейчас именно сердечно-сосудистые проблемы выступили на первый план. Нужно понимать, что большинство химиопрепаратов отрицательно действуют на сердечно-сосудистую систему, т.е. являются кардиотоксичными. Одни нарушают насосную функцию сердца, другие вызывают аритмию, третьи – тяжелую гипертонию и т.д. Облучение грудной клетки вызывает поражение перикарда и сосудов, фиброз.
Четвертая и очень распространенная ситуация: наличие у пациента онкологического и сердечно-сосудистого заболеваний одновременно. Таких людей в нашей стране сотни тысяч. И проблема в том, что врачи зачастую опасаются их лечить. Например, пациент с раком желудка ранее перенес инфаркт. Ему предстоит операция по удалению опухоли, которая может спасти ему жизнь. Но врач-онколог видит диагноз «инфаркт миокарда» и, боясь, что пациент не перенесет операцию, направляет его к кардиологу. Кардиолог, в свою очередь, тоже не горит желанием заниматься онкобольным: ведь какой смысл думать о сердце, когда у пациента такой страшный диагноз. В итоге кардиолог не берет на себя ответственность разрешить онкологическую операцию, а онколог не берется ее делать, учитывая кардиологический диагноз и не получив разрешения специалиста. Так пациент попадает еще в один замкнутый круг. Проблема в том, что онкология не может ждать: рак прогрессирует, метастазирует, становится неоперабельным.
– Нет, конечно. Существует несколько способов решения проблемы. Во-первых, мы можем определить предрасположенность к такого рода осложнениям, во-вторых, при помощи точных методов исследования выявить кардиотоксичность на той стадии, когда она еще не проявилась. В-третьих, можем назначить препараты, предупреждающие ее развитие, или лечить уже существующую; в-четвертых, вместе с онкологами видоизменить протокол химиотерапии, сделав процедуру более безопасной для пациента.
Мы обследуем пациентов с онкологическим и кардиологическим диагнозами и лечим их. Ведь в большинстве своем кардиологические проблемы – ишемическая болезнь сердца, патология клапанов, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия – излечимы. Кроме того, в нашем Центре имеется целый арсенал инструментальных исследований – эхокардиография с измерением деформации миокарда, КТ, МРТ, с помощью которых можно выявить кардиотоксичность.
Мы устраняем все проблемы либо сразу и полностью, либо поэтапно: сначала готовим пациента к онкологической операции, а потом долечиваем. Подготовка к операции занимает максимум пять дней. На основании результатов лечения даем заключение, что пациент перенесет операцию, как бы говоря онкологам: «Кардиология – не ваша проблема, оперируйте смело!». Они оперируют, и все заканчивается хорошо. Ситуации, когда пациент может не перенести операцию, случаются крайне редко. В таком случае совместно с онкологами мы разрабатываем другие варианты лечения. Разумеется, назначаемое лечение учитывает онкологический диагноз больного.
– Симптомами могут быть аритмии, которые у всех проявляются по-разному (перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, замирание сердца), а также одышка, отеки, боли в сердце. Когда проявляются такие симптомы, лечить кардиотоксичность становится намного сложнее. Однако при правильном и своевременном лечении подобные пациенты имеют равные шансы на выживание с теми, кто избежал осложнений. Но надо учитывать, что кардиотоксичность обычно развивается быстрее, чем пациент успевает обратиться к кардиологу.
– На сегодняшний день существуют препараты, которые предупреждают развитие кардиотоксичности, но они сами по себе довольно токсичны, и мы не можем назначать их всем пациентам в целях профилактики. Нужно четко понимать риск развития кардиотоксичности у конкретного больного и отслеживать ее начало. Здесь приходят на помощь современные технологии.
Специалисты Медцентра МГУ совместно с партнерами разработали телемедицинскую систему, которая измеряет многие жизненно важные показатели, в том числе пульс, причем делает это постоянно, в течение неограниченного времени. Эти датчики размером со спичечную коробку и весом 30 г прикрепляются на уровне груди. Устройство непрерывно записывает данные и тут же пересылает информацию в диспетчерский центр. Пациент может в это время находиться в любой точке земного шара, даже там, где нет связи. В этом случае данные сохраняются в памяти устройства и пересылаются позднее. Процесс происходит без участия пациента, все, что человек должен делать, – раз в день менять батарейку. Таким образом, даже находясь вдали от пациента, врач может на основе полученной информации выявить, например, аритмию. Она, в свою очередь, позволяет заподозрить начало кардиотоксичности.
– Любой пациент, начинающий химио- или лучевую терапию, должен проконсультироваться с кардиологом. Часто обыкновенные лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний, назначаемые в определенных дозах и комбинациях, помогают предупредить кардиотоксичность или облегчить ее протекание.
Но самое главное – научить кардиологов заниматься этой проблемой, не бояться онкологических пациентов. Есть такое выражение: «Страх не останавливает смерть, страх останавливает жизнь». Во многих крупных онкологических центрах мира существуют службы кардиоонкологии, где кардиологи и онкологи ведут пациента вместе. На мой взгляд, такие службы должны быть и в России. Это поможет предотвратить превращение онкологических пациентов в пациентов с тяжелыми кардиологическими заболеваниями. Ведь смертность от сердечной недостаточности превышает смертность практически от любой формы рака. Но при этом сердечную недостаточность можно успешно лечить.
Совместно с коллегами из Национального медицинского исследовательского центра радиологии и Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева мы разработали рекомендации по профилактике, диагностике и лечению таких пациентов. Надеемся, эти рекомендации станут хорошим подспорьем для кардилогов и онкологов нашей страны.
Рассказывая о проблеме в медицинском сообществе, я часто использую фотографию фрагмента Сикстинской капеллы, где Микеланджело изобразил двух ангелов с одним крылом. Для того чтобы летать, такие ангелы должны обняться. Так и кардиолог с онкологом должны подружиться, чтобы их пациенты жили, и жили долго и хорошо.