Здоровые? Нет?! Недообследованные!

— Любовь Юрьевна, какие виды профилактической медицины доступны российскому гражданину?

— Мы оцениваем российскую систему профилактической медицины как достаточно комплексную. Она включает в себя популяционную профилактику, которая сейчас приобретает особый вес, и, разумеется, такие важные в профилактической медицине направления работы и мероприятия, как профилактические осмотры и диспансеризация. Как известно, с 2013 года диспансеризация определенных групп взрослого населения стала неотъемлемой частью профилактической медицины в Российской Федерации. И с той поры она уже претерпела достаточно большие изменения, прежде всего в сфере методических подходов, научного обоснования и эффективности для пациентов.

В настоящее время каждый гражданин имеет возможность раз в три года пройти диспансеризацию, раз в два года — профилактический осмотр (в год прохождения диспансеризации профилактический осмотр не проводится). В соответствии с указами Президента России мы сейчас работаем над изменением нормативной документации, согласно которой каждый гражданин будет иметь возможность раз в год пройти профилактический осмотр или диспансеризацию. Программа диспансеризации персонализирована в зависимости от пола и возраста гражданина, и этот тренд будет сохраняться: в разные периоды жизни у людей разные риски развития тех или иных заболеваний. На первом этапе диспансеризации, в ходе анкетирования, выявляем жалобы гражданина, в соответствии с которыми спектр исследований может быть расширен.

Подчеркну: диспансеризация состоит из двух этапов — исследование в соответствии с полом и возрастом и дообследование. Если у гражданина есть жалобы или врач заподозрил риск развития того или иного заболевания, в рамках обследования пациент может быть направлен на любое дополнительное исследование.

— Дополнительное обследование включено в единые затраты на диспансеризацию?

— Нет, конечно. Но важно, что процесс диспансеризации, базовые скрининги по полу и возрасту завершаются обязательным приемом врача-терапевта, который может расширить программу и направить пациента на дополнительные исследования, реабилитационные мероприятия и даже на госпитализацию. Система профилактики выявила заболевание — дальше вступают в бой терапевты, кардиологи, онкологи.

— Какие изменения, о которых вы упоминали, произошли в диспансеризации за истекшие пять лет?

— Изменился набор методов и их кратность. Например, мы перешли на онкологический скрининг определенных возрастных групп с одного раза в три года на один раз в два года. Это абсолютно корреспондирует не только с научно обоснованными данными, но и с развитием приоритетных федеральных проектов по кардиологии и онкологии.

Если посмотреть на нашу программу диспансеризации в мировом контексте, то такой комплексной программы нет нигде. В большинстве стран скрининги сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний не включены в единый комплекс, как у нас, и разрозненны. Зарубежные коллеги отмечают это наше ноу-хау как очевидное удобство для пациентов.

Время, затрачиваемое пациентом, — важный показатель эффективности диспансеризации. Проблемы здесь есть. Как вы знаете, недавно произошли изменения в трудовом законодательстве: в результате один оплачиваемый день будет выделятся для прохождения диспансеризации для всех граждан и два дня — для людей предпенсионного и пенсионного возраста. В контексте концепции «бережливой поликлиники» оптимизация процесса диспансеризации означает прежде всего сокращение времени диспансеризации до двух дней, что особенно важно для работающих граждан.

— Поясните для примера, пожалуйста: объем диспансеризации для человека 25 и 60 лет — чем различается?

— Первое: в 25 лет будет не диспансеризация, а профилактический осмотр, поскольку возраст диспансеризации, отсчитываемый с 21 года, должен быть кратен трем. Объем исследований будет отличаться значительно. В возрасте 60 лет — маммография, измерение внутриглазного давления, уровня глюкозы и холестерина, в 61 — анализ кала на скрытую кровь (для выявления колоректального рака), измерения давления, холестерина, глюкозы. Молодым девушкам и женщинам среднего возраста важен скрининг рака шейки матки.   

Бытует заблуждение, что диспансеризация эффективна, когда включает максимальное количество методов исследований. Но важно понимать, что любой метод должен быть обоснован с позиции его чувствительности и специфичности.

Зачастую лишние исследования порождают ложные выводы, ложные диагнозы, ложные дообследования, которые не привносят никакого позитивного вклада в здоровье гражданина. Поэтому с учетом мирового опыта тщательно исследуется каждый метод диагностики, необходимость его применения в рамках популяционного массового скрининга. Условно здоровому человеку, не предъявляющему жалоб, необходима не такая уж большая линейка методов.

— Регулярная диспансеризация и русский национальный характер — понятия чуть ли не противоположные. Видите ли вы позитивные сдвиги в отношении людей к периодической диагностике? Как меняется пропаганда диспансеризации?   

— В масштабах страны каждый год только диспансеризацию, не включая профосмотры и периодические медосмотры, проходят около 22 млн человек. Если говорить о планах диспансеризации, то они выполняются. Мы нацеливаемся на работу с социально ответственными трудовыми коллективами, которые сами организуют прохождение своими гражданами диспансеризации в объеме ОМС.

Сейчас в эту программу включаются страховые поверенные — страховые медицинские организации, которые путем рассылки писем, смс, обзвона по подготовленным спискам приглашают людей в поликлиники. Не берусь называть цифры, но страховые поверенные значительно повысили обращаемость граждан за диспансеризацией. Тренд на повышение озабоченности своим здоровьем выражен. Мне кажется, мы тут в правильном направлении движемся.  

— На выявление каких патологий сегодня прежде всего нацелена диспансеризация? На что делается акцент и почему?

— Разумеется, главная цель — выявление заболеваний, которые являются первыми причинами смертности в нашей стране: сердечно-сосудистые, онкологические, заболевания органов дыхания. Присоединим сюда и сахарный диабет: пандемия ожирения, к сожалению, затронула и нашу страну, отсюда и распространение тяжелого эндокринного заболевания.

В России главная причина смертности — болезни системы кровообращения. Известно, что у нас высокая смертность среди мужчин среднего трудоспособного возраста, прежде всего из-за болезней системы кровообращения, которые протекают бессимптомно. Поэтому важен скрининг.

А вот в ряде стран Европы на первое место выходит онкология. Причина — успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но главное — рост продолжительности жизни. В определенном возрасте на первом план среди заболеваний оказывается онкология.

— Это означает, что в связи с планами России к 2030 году вступить в клуб «80+» онкологическая настороженность должна расти?

— Настороженность и абсолютная готовность оказания помощи. Старение населения неизбежно приводит к увеличению распространенности не только онкологических заболеваний, но и деменции. С такими вызовами сталкиваются страны, в этот клуб уже вступившие.

— Правильно ли я понимаю, что деменция, болезнь Альцгеймера в спектр внимания диспансеризации не входят, прежде всего в силу того, что их лечение нерезультативно во всем мире?

— Да, это очевидная проблема всего мирового сообщества. Однако скажу, что в последнем приказе Минздрава, касающемся диспансеризации, предлагаются отдельные подходы к возрастной группе «75+». Наша задача — выделять таких «хрупких» пациентов, в том числе и со снижением когнитивных функций. Конечно, здесь большая нагрузка ляжет на гериатров — эта служба у нас начала развиваться. Таких пациентов надо выявлять, наблюдать, лечить, оказывать меры социальной поддержки.

— Употребление и злоупотребление алкоголем – тоже предмет заботы и влияния профилактической медицины? Как подходит к нему профилактическая медицина с точки зрения баланса интересов здоровья и экономики государства?

— Алкоголь — сложная зона для регулирования, несмотря на то что на этом поле уже принято много мер и правовых актов. Здесь большую роль могут играть региональные органы исполнительной власти: они вправе запретить продажу алкоголя целиком в определенные часы и т.п. Есть пример Якутии, где проблема алкоголя веками является жизненно важной. Сегодня в Республике Саха (Якутия) есть целые районы, где продажа алкоголя запрещена в принципе. И это значительно улучшило ситуацию.

— А кустарный алкоголь взамен легального не ухудшает ситуацию на просторах тундры и оленьих выпасов?

— Здесь Министерству здравоохранения сложно на что-либо повлиять в одиночку. Мы всегда говорим о необходимости межведомственного взаимодействия в центрах медицинской профилактики, которые работают во всех субъектах Федерации. Одна из задач – создание межведомственных комиссий МВД, Минобразования, Минспорта и Росмолодежи с Минздравом — чтобы общие проблемы решать сообща.

А вот продажа алкоголя в ночное время, на автозапровочных станциях — это предмет поиска компромисса между экономическими интересами государства и требованиями системы здравоохранения. Конечно, система здравоохранения никогда не приветствует ослабление контроля над алкоголем, но мы стараемся найти баланс с другими ведомствами.

— Государство не без участия Минздрава двигает общественное мнение в отношении курильщиков в направлении маргиналов. Есть ли в планах Минздрава новые антитабачные меры? Как вы считаете, нужно ли повышать возраст покупателей табачной продукции?

— Я бы не рассматривала изменение возраста для продажи табачной продукции как первую меру. Это сложная материя – и для обсуждения, и для правовых решений. Идея возрастных ограничений нашла поддержку при продаже алкоголя — не уверена, что она сработает в случае с табачными изделиями. Хотя у нас есть однозначные данные о том, что, если человек не начал курить в подростковом возрасте, вероятность табачной зависимости в будущем у него резко снижается.

При этом социальная стигматизация важна, тем более что производители делают табачную продукцию, электронные сигареты и другие методы доставки табака современными, высокотехнологичными, визуально привлекательными для молодежи.

Нужно строго регламентировать кальяны, которые усиленно предлагаются посетителям ресторанов после запрета курения в общественных местах. Есть научно обоснованные данные о том, что по уровню вреда для организма курение кальяна сравнимо с курением сигарет, а порой и превосходит его. Сравните: во время выкуривания одной сигареты в течение нескольких минут человек делает порядка 20 затяжек. А во время получасового-часового курения кальяна — около 200 затяжек.

Кроме того, кальяны являются источником заражения инфекционными заболеваниями — туберкулезом, гепатитом, не говоря уже о гриппе и ОРВИ. Дело в том, что смены и дезинфекции насадок кальяна недостаточно: его конструкционные особенности предполагают наличие металлической трубки, в которой сохраняется теплая влажная среда и происходит обмен бактериями и вирусами людей, вкусивших это удовольствие с тысячелетней историей. Надо сказать, во многих странах курение кальяна запретили именно из-за распространения инфекций.

— Расхожая почти аксиома: нет здоровых людей, есть недообследованные. Чем больше и лучше диагностика, тем больше больных людей. Это ли не профессиональное разочарование врача профилактической медицины?

— К сожалению, это данность, с которой сталкиваются все системы здравоохранения: чем лучше становится диагностика, тем больше становится заболеваний. И дальше этих людей с этими заболеваниями надо лечить! Но когда мы говорим о выявлении заболевания, значит, система работает. Это основное противоречие и главная ценность нашей работы.

_{БЕСЕДОВАЛА НАТАЛИЯ КИЙ}