Что и кому доказывает доказательная медицина?

– Доказательная медицина – это медицина, проверенная математикой, вооруженная научным методом. Высшая степень доказательности – метаанализ рандомизированных (основанных на случайном отборе) слепых исследований: для этого математическими методами объединяют в одну огромную группу однородные качественные исследования, получая большие данные для анализа. Она не должна занимать «нишу», она – новая парадигма научной медицины, пришедшая на смену медицине эмпирической. Особенность положения доказательной медицины в России в том, что она пока падчерица на кафедрах, диссидентка в больницах, но в то же время и точка кристаллизации, вокруг которой объединяется прогрессивная часть врачебного сообщества.

– «Железный занавес», существовавший в СССР, не прошел бесследно для медицинской науки. Точные и технические науки, связанные с военным делом, пользовались особой поддержкой государства. Медицина же была оторвана от мировых трендов, оказалась в своеобразной «петле времени». В Российской империи наша отрасль, по крайней мере в столицах и крупных городах, не уступала Европе, и это сохранялось примерно до 1960-х годов, пока работало поколение, получившее образование в царских университетах. Позднее изоляция привела к формированию «школ» и чинопочитанию отдельных академиков, слово которых было выше любых научных аргументов. Разгромивший отечественную биологию Т.Д. Лысенко не меньший урон нанес и медицине. Политизация медицины сказалась и в делах врачей, «неправильно понимающих академика Павлова», от которых пострадали и его ближайшие ученики. Доказательная медицина, оперирующая цифрами и сложным статистическим аппаратом, воспринималась скорее враждебно и считалась «заговором большой фарминдустрии».

– Глубокая убежденность, что другой медицины не существует. Современная, качественная и доказательная медицина – это синонимы.

– Эффективность – ценность вне методологии. Эффективность оценивали и в эру эмпирической медицины, но делали это дефектными методами (малые группы пациентов, отсутствие контрольной группы или контроль, отобранный с нарушением правил рандомизации, применение невалидного статистического аппарата). Ценность таких исследований ограничена, и они часто приводили к ошибочным выводам. Поэтому принцип доказательной медицины – не просто эффективность, а предсказанная эффективность, точно измеренная вероятность успеха той или иной методики.

– На все вопросы ответ – да. Методами доказательной медицины проверены не все способы лечения и не все в равной степени хорошо. Мы должны пользоваться лучшими доказательствами, известными на сегодня, и только за пределами этой предсказуемой территории применять старые эмпирические методы.

Важное ограничение методологии исследований – стандартизация групп. В исследованиях кардиологических препаратов никогда не будет участвовать пациент с циррозом печени или гломерулонефритом. Как поведет себя препарат в случае сложного пациента со множеством заболеваний – неизвестно, мы должны воспользоваться всеми знаниями, предоставленными доказательной медициной, но для их синтеза и применения к конкретному пациенту по-прежнему нужны врачебный опыт и интуиция.

Системы поддержки врачебных решений, в диапазоне от справочников до систем искусственного интеллекта, могут существенно облегчать жизнь врачу и снижать процент ошибок, особенно случайных, вызванных рассеянностью и утомлением, – врачи же люди. Использование этих систем, с опорой на методологию доказательной медицины, с каждым годом стремительно расширяется.

– Это не предмет исследований доказательной медицины. Это скорее вопрос из области менеджмента (конфликт принципал – агент), психологии, философии. Однако методами доказательной медицины измеряют эффективность разных подходов к взаимодействию с пациентом. Сейчас в развитых странах доминирует партнерская модель, пришедшая на смену патерналистской. Теперь врач для пациента не родитель-начальник, а более информированный друг и консультант. Врач сообщает пациенту о его болезни и путях лечения. Часто для этого мы поясняем внутреннее устройство человека, строим графики зависимости частоты госпитализаций от приема препарата, обсуждаем риски и побочные эффекты. Врач теперь – проводник в мир медицины, Вергилий для Данте, рассказывающий о возможных путях, но не принимающий решения за пациента.

– Планируя создание клиники доказательной медицины «Рассвет», мы проводили маркетинговые исследования, выясняя, есть ли у нашей потенциальной аудитории – активного, деятельного образованного среднего класса – запрос на доказательную медицину. Оказалось, люди даже не слышали такого словосочетания. Но когда я в двух словах объяснял ее постулаты, они говорили: «Так другой медицины и быть не должно!». Сейчас, после двух лет работы в социальных сетях с нашими потенциальными пациентами и более полугода работы клиники, мы увидели «доказательного пациента» своими глазами. Он с опаской спрашивает, не делаем ли мы лазерное облучение крови, а узнав, что ненаучным методам у нас не место, с облегчением вздыхает. Встреча с таким пациентом и для врача, и для самого пациента – праздник. Как будто старые друзья вновь встретились после долгой разлуки.

– Мы оцениваем популяцию «доказательного пациента» примерно в 15% от условной «аудитории Фейсбука». Считаем, что это очень много, только в московском регионе – несколько миллионов человек, а к нам едут со всей России и из зарубежья.

– Сейчас доказательная медицина – не приоритет для российских профильных ведомств, в отличие от зарубежных. Минздрав пытается стандартизировать медицинскую практику, сделав обязательными к исполнению утвержденные им «клинические рекомендации». Сами «клинические рекомендации» по структуре аналогичны западным гайдлайнам – руководящим указаниям. Но содержание этих документов крайне разнородно. Есть качественные, а есть безграмотные, насквозь пронизанные конфликтом интересов, как, например, рекомендации по гриппу, вобравшие в себя иммуномодуляторы и противовирусные пустышки.

– В России она существует бессистемно, в редких клинических и фармацевтических «очагах». В мире вектор направлен на развитие персонифицированной медицины. Часто слышу мнение-заблуждение, что персонифицированная медицина – антипод доказательной. Это совсем не так. С успехами генетики и удешевлением генетических исследований, которые стали доступны клиницистам, мы можем разделять пациентов на группы более тщательно, с учетом их генетических особенностей. Так появилась таргетная терапия в онкологии, когда препарат помогает только при опухоли с определенным набором мутаций. Следующий шаг персонифицированной медицины – генная терапия наследственных заболеваний. Это уже не просто перспективы. Это либо клиническая практика, либо клинические исследования. И практика, и исследования по-прежнему основываются на принципах доказательной медицины, персонализация – продукт доказательной медицины, а не ее антагонист.