Откачать робота: врачи Санкт-Петербурга оттачивают экстренную неврологиию

^{Источник фото: телеканал «Санкт-Петербург»}

Сказывается особенность заболевания — у человека при этом редко возникает боль, поэтому к врачу он обращается с запозданием и применить максимально эффективные методы лечения уже нельзя. Повлиять на ситуацию призван специальный учебный курс, который проводит Ассоциация неврологов Санкт-Петербурга совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Очередной мастер-класс курса прошел в конце ноября в Елизаветинской больнице. Врачи региональных и первичных сосудистых центров для больных с инсультом, развернутых на базе городских многопрофильных стационаров, отрабатывали алгоритмы взаимодействия при поступлении пациента с экстренной неврологической патологией.

О ходе этой работы и ее первых результатах рассказал главный невролог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Игорь Вознюк.

— Когда в приемное отделение больницы попадает больной с экстренной неврологической патологией, дорога каждая секунда. Поэтому все действия медперсонала должны быть выстроены максимально четко. Пациента здесь уже ждет бригада из невролога, анестезиолога, радиолога, которые оценят его состояние и сделают компьютерную томографию, лаборанты возьмут кровь для анализа. Таким образом в течение 20 минут у врачей появляются данные анализа крови, в течение 40 минут — результаты полного обследования головного мозга, позволяющие приступить к восстановлению мозгового кровообращения по современной технологии.

Если временной интервал позволяет, пациенту начинают проводить тромболизис — растворять тромб, и одновременно готовят операционную — на случай, если тромб не растворится и потребуется его извлечь путем внутрисосудистого вмешательства. Если время для мероприятий первого этапа упущено, выполняется только механическое извлечение тромба. В рентгенологической операционной больному с помощью специальных устройств, вводимых внутрь затромбированной мозговой артерии, проводят извлечение тромба и восстановление кровотока.

Если имеет место геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозговое вещество), этим пациентом будет заниматься бригада нейрохирургов.

Именно нюансы диагностики и междисциплинарного взаимодействия мы и отрабатывали на занятии. Для тренинга формировали группы из представителей одного учреждения, реально действующих бригад стационара, чтобы в тренинге укрепить их слаженную работу по приему пациента и формированию программы лечения.

— В нашем симуляционном цикле имеются разные виды виртуальных — электронных — пациентов. Есть манекены-роботы в привычном понимании — человекоподобные машины с наглядными материалами, приспособлениями и сценариями течения болезни. С ними работают главным образом в НИИ СП им. Джанелидзе. Для выездных вариантов мы использовали компьютерную программу с интерактивным пациентом на экране. В ней заложен ряд физиологических параметров — набор данных из реальной жизни: пульс, артериальное давление, напряжение кислорода в крови и т.п., которые в режиме реального времени реагируют на процесс лечения и применения медикаментов, в том числе негативно, если совершаются ошибки. Например, участник тренинга называет необходимый препарат, дозу, особенности введения и пр., а робот-пациент реагирует, может ответить изменением давления, частотой дыхания, или пожаловаться на свое самочувствие, или покрыться каплями пота. При неправильных действиях робот может «умереть». Первый такой мастер-класс в Санкт-Петербурге мы провели в феврале 2018 года.

В мире по инициативе WSO и ESO (Всемирной и Европейской организаций по борьбе с инсультом) организовано три таких симуляционных центра: в Чехии, Великобритании и в США. Наш — четвертый. Наша выездная бригада ездила в чешский город Брно, где мы прошли курс обучения, сдали экзамен и получили право на организацию курса в России. И теперь полученный опыт транслируем здесь.

Важно отметить, что подходы к лечению инсульта в разных странах не отличаются, протоколы едины для всех. В экстренной медицине есть понятие «золотой час» — время, когда медпомощь наиболее эффективна. В неврологии есть 3 часа, чтобы реализовать максимум возможностей для восстановления при инсульте. За это время пациент должен оказаться в стационаре. Через 4,5 часа истекает время, когда можно применить тромболитик, а в период до 6 часов от начала болезни еще можно безопасно провести механическое извлечение тромба из сосуда.

Разнообразие клинических вариантов развития инсульта заложено в программе симуляционного курса — есть ишемия, есть кровоизлияние, есть больные с диабетом и пациенты с аллергией. Для каждой ситуации разработан сценарий на основе реальных медицинских историй. Лечебная программа должна выполняться на протяжении всего клинического случая, до последней минуты, и если возникает необходимость, то лечение предусматривает реанимационные мероприятия, в том числе с интубацией, искусственной вентиляцией легких, непрямым массажем сердца. Как правило, в таких ситуациях бывает нужна мультидисциплинарная бригада — невролог и анестезиолог-реаниматолог, невролог и кардиолог. Потому что в нашей специальности невозможно «жить в одиночку» — мы работаем со случаями, где проблему надо решать комплексно и коллегиально.

— Мы это делаем уже сейчас. Проходит много выездных семинаров: Омск, Москва, Крым, Казахстан. Кроме того, мы имплементируем этот курс во многие отраслевые конференции и форумы, проводим клинические разборы. Мы стараемся внедрить положительный опыт за пределами НИИ СП им. Джанелидзе — он не должен быть принадлежностью только одного медучреждения. Мастер-класс очень популярен среди врачей, их на каждый семинар приходит до 100.

— Врачи, начиная работать с чем-то новым, конечно, ощущают внутренние преграды. Опробовав опыт на виртуальном больном, они потом работают смелее, увереннее. А значит — лучше результат. Увидев те или иные осложнения во время тренинга, в реальном случае они уже знают, как с ними поступать. Здесь есть два аспекта: безопасность методики как таковой и безопасность ее исполнения в жизни. Большую роль играет человеческий фактор.

Отношение к современным лечебным технологиям при инсульте на старте внедрения было разным, в том числе они воспринимались как «методики отчаяния», прибегать к которым надо только в самом крайнем случае, когда все остальные средства уже исчерпаны. Итогом такого подхода были осложнения и большее число летальных исходов. А применять технологию надо строго по 

правилам: период заболевания, оценка показаний, строгое дозирование и динамическая оценка состояния больного.

Инсульт никогда не возникает на пустом месте. Как правило, ему предшествуют заболевания, связанные с проблемами давления, качества крови и сосудов. При повреждении головного мозга, как правило, развивается инвалидизация, нередко у пациента появляются стойкие расстройства функции — он не видит часть поля зрения, не слышит, не глотает, не говорит, не может двигать рукой/ногой, но при этом в сознании. Получив нужное лечение вовремя, часть пациентов смогут вернуть утраченные функции, станут самостоятельно ходить, разговаривать. То есть стартовая позиция для реабилитации после примененных современных технологий восстановления кровотока в сосудах головного мозга становится совсем другой. Пациент, который в первые минуты (часы) заболевания был кандидатом на грубый дефект и инвалидизацию, может рассчитывать на самообслуживание, достаточную мобильность и независимость от окружающих. Да, возможно, будет проявляться дефицит (слабость, проблемы с координацией и т.п.), но уровень активности станет существенно выше.

В тяжелых случаях, когда больной поступает без сознания, тромболизис противопоказан — состояние пациента не позволяет. Но этому пациенту будет выполнена тромбоэкстракция. И возможен хороший результат, если манипуляция сделана вовремя.

Каждый раз происходит чудесное исцеление. И это не единичный случай — это система.

Но самая большая проблема – повторные случаи. Очень велик процент пациентов с повторными инсультами. Причина в том, что даже после перенесенного инсульта пациенты не принимают препараты для профилактики повторных событий, не исполняют рекомендации врача.

^{За 2017 год в Санкт-Петербурге было сделано 868 процедур тромболизиса, из них 100 процедур были комбинированными — тромболизис с тромбоэкстрацией. Кроме того, были выполнены 225 операций изолированной тромбоэкстракции. Таким образом, в сумме более тысячи пациентов получили высокотехнологичную помощь вовремя. Но это лишь малая доля общего их числа — в Петербурге в 2017 году было зарегистрировано почти 21 тысяч больных с инсультом. В России в год регистрируется примерно 500 тысяч инсультов, из них около 410 тысяч — ишемических.}

— Сегодня в России 593 сосудистых центра. Из них около 220 — высокотехнологичные, такие как в Елизаветинской больнице. В Петербурге у нас 16 центров, из них девять региональных сосудистых и семь первичных сосудистых. Региональные центры могут выполнять полный объем высокотехнологичной помощи — от лекарственной терапии до уникальных тонких операций по извлечению тромба из мозгового сосуда через закрытый доступ. И если все это проделано вовремя, у больного появляется совсем другая перспектива реабилитации.

В каждом стационаре есть материалы по профилактике инсульта. Но в привычки «нашего человека» не входит дисциплинированный прием лекарств, ограничение или отказ от брутальных привычек — алкоголь, курение. Коридор спасения сужается по мере накопления факторов риска, и очень важно, чтобы пациент знал свои факторы риска и контролировал их.

Поэтому для пациентов у нас тоже проводятся информационные кампании, школы и мастер-классы, где они и их родственники получают информацию, связанную с этим грозным и часто смертельным заболеванием.