Тихая эпидемия

С ростом доли пожилых людей в общей численности населения распространенность остеопороза приобретает характер «тихой эпидемии». По данным ВОЗ, это заболевание поражает каждую третью женщину и каждого пятого мужчину после 50 лет. Специалисты уже называют его одним из «гериатрических гигантов» (гериартрия — раздел медицины, занимающийся лечением и профилактикой болезней старческого возраста). «Статистика переломов, связанных с остеопорозом, удручает, — говорит Алексей Петряйкин, старший научный сотрудник НПЦ медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы. — По данным авторитетных публикаций International Osteoporosis Foundation, в России каждую минуту происходит до семи переломов позвонков и каждые 5 минут — перелом шейки бедра, это катастрофа».

Однако о масштабах проблемы знают в основном врачи. Если о рисках сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), онкологии и сахарного диабета люди среднего возраста обычно осведомлены, то об остеопорозе они чаще всего узнают после перелома, когда процесс уже зашел далеко. Между тем по тяжести последствий для граждан и общему бремени затрат для государства остеопороз ненамного отстает от грозной троицы ССЗ/рак/диабет.

В России среди людей пенсионного возраста ежегодно фиксируется 112 тыс. переломов проксимального отдела бедра. В течение года после такого перелома умирают 20–24% пациентов, а в некоторых регионах — до 52%! Около 40% выживших утрачивают мобильность, а большая часть нуждается в постоянной помощи. Хирургическое лечение (протезирование поврежденных костных структур), увы, не всегда эффективно — имплантаты могут не прижиться в разрушенной остеопорозом костной ткани, поэтому «перелом шейки бедра» звучит для пожилого человека как приговор. Получается, что медицина помогает человеку пережить аварии в сердечно-сосудистой системе и даже рак, но в 75—80 лет он может умереть от «простого» перелома шейки бедра.

Как обнаружить вовремя?

Диагноз «остеопороз» ставят врачи разных специальностей: эндокринологи, терапевты, гинекологи, ревматологи. Но, к сожалению, чаще всего недуг обнаруживают травматологи, диагностируя перелом.

Между тем выявить заболевание на ранней стадии трудно, но можно, даже когда оно протекает без симптомов. Для этого проводятся остеоденситометрические исследования, с помощью которых врачи уточняют клиническую картину и дополняют методики оценки риска переломов (FRAХ). «Золотой стандарт» в определении минеральной плотности кости и диагностике остеопороза — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy Х-ray absorptiometry, DXA).

В таких исследованиях раз в три года нуждаются все женщины старше 65 лет и мужчины после 70. В Москве их около 1,5 млн человек, но даже в столице денситометры есть далеко не во всех медицинских учреждениях. На весь мегаполис работает около 40 аппаратов, включая 23 в поликлиниках. За год выполняется около 86 тыс. денситометрических исследований на аппаратах DXA, при том что потребность в них как минимум втрое выше.

Чтобы устранить разрыв между необходимым объемом исследований и экономически обоснованным количеством денситометров и обеспечить доступность ранней диагностики остеопороза, в «Радиологии Москвы» предложили красивое решение. Плотность костной ткани будут оценивать с помощью программного комплекса, анализируя результаты КТ-сканирований, выполненных по другим показаниям (органов брюшной полости, таза и др.). Исследование проводится на уже существующих томографах, анализ на рабочей станции врача-рентгенолога делается быстро, диагноз ставится точно. Таким образом, поликлиникам не придется устанавливать дорогостоящее оборудование, а пациентам — проходить еще одно обследование c лучевой нагрузкой.

Сегодня примерно 60% КТ-исследований позвоночника, брюшной полости, таза, назначенных по каким-либо другим показаниям, могут быть использованы для оценки минеральной плотности костной ткани. Это значит, что данные о состоянии костей можно выделять из готовых КТ, без выполнения DXA, и проводить так называемый скрининг.

В перспективе предполагается сориентировать на измерение минеральной плотности кости все 60 компьютерных томографов, работающих в городских поликлиниках. А пока в «Радиологии Москвы» изучают возможности метода асинхронной КТ-денситометрии с калибровкой по фантому в пилотном проекте. В 2017 году в трех поликлиниках столицы компьютерные томографы оснастили программным комплексом Mindways Software.

Фантом в поликлинике

Данная методика получила название асинхронной КТ-денситометрии. Для «превращения» компьютерного томографа в денситометр применяется специальный калибровочный фантом — цилиндр размером не более обычного футляра для очков, заполненный специальным раствором. Он сканируется отдельно от пациента, поэтому методика названа асинхронной денситометрией. Определение точности процедуры калибровки выполняется с помощью другого фантома, разработанного командой «Радиологии Москвы». Этот фантом, моделирующий кость различной плотности — от остеопороза до нормы, представляет собой четыре пластиковых цилиндра, заполненных раствором гидрофосфата калия (который имитирует основную минеральную составляющую кости).

При обработке результатов КТ-денситометрии врач выбирает на изображении так называемые области интереса, после чего программа автоматически рассчитывает минеральную плотность кости, формируя обоснование диагноза. Отчеты сохраняются в базе данных и одновременно отправляются в Единый радиологический информационный сервис для сравнения c результатами предыдущих исследований больного.

По диагностической точности асинхронная КТ-денситометрия сопоставима со стандартной рентгеновской денситометрией, а с клинической точки зрения обладает целым рядом преимуществ. У этого метода выше чувствительность к особенностям метаболизма костной ткани и меньше зависимость от дегенеративных изменений, индекса массы тела, c его помощью лучше выявляются низкотравматические переломы позвоночника, в том числе бессимптомные. Кроме того, метод эффективен для прогнозирования переломов позвонков у женщин в постменопаузе.

Ограничения применения КТ-денситометрии в первую очередь возрастные. Поскольку лучевая нагрузка при КТ-исследовании выше, чем при обычной денситометрии, у детей выполнять его по показаниям не следует.

За первый год использования было обследовано около 3000 направленных специалистами пациентов, среди которых у 51% выявлен остеопороз и еще у 40% предшествующее ему состояние — остеопения. Сейчас специалисты скрупулезно проверяют, насколько точно совпадают результаты КТ- и обычной денситометрии. Зарубежные исследования показывают, что корреляция высокая, но наши ученые предпочитают удостовериться в этом сами.

Чтобы контролировать точность определения плотности костей, раз в месяц оборудование необходимо калибровать c помощью фантома. Как отметил Алексей Петряйкин, результаты КТ-денситометрии зачастую трудно сопоставить с данными предыдущих обследований пациентов, которые были выполнены на денситометрах различных моделей и, возможно, не всегда точно откалиброванных. Поэтому ученые намерены проводить проспективные исследования, выбрав несколько центров, где процесс калибровки денситометров будет контролироваться, и направлять туда пациентов после КТ-денситометрии. «Тогда мы сможем точно сравнить результаты обычной денситометрии (DXA) и метода КТ-денситометрии», — пояснил исследователь.

В разработке данной темы российские ученые находятся на острие мировой науки. На конгрессе североамериканского общества радиологов (RSNA 2018), прошедшем в ноябре этого года в Чикаго, было официально представлено всего пять научных работ с участием российских ученых. Одно из сообщений было посвящено проблеме остеопороза и опыту применения асинхронной КТ-денситометрии, этот доклад был подготовлен «Радиологией Москвы».

«В перспективе мы подойдем к оптимальному алгоритму диагностики, лечения остеопороза и профилактики переломов на основе отечественных и зарубежных руководств и рекомендаций и поможем людям избегать остеопоротических переломов в любом возрасте», — полагает Алексей Петряйкин. К концу следующего года в центре планируют завершить исследование по сравнению методов и перейти от пилотного проекта к более широкому применению асинхронной КТ-денситометрии.

Поскольку остеопороз — проблема междисциплинарная, в «Радиологии Москвы» считают необходимым привлекать специалистов различных клинических направлений для решения проблемы. Предлагаются шаги по внедрению калькулятора FRAX для оценки риска переломов в Единую медицинскую информационно-аналитическую систему города, чтобы этим инструментом могли пользоваться врачи разных специальностей. По результатам экспресс-оценки врач назначит лечение, направит пациента на денситометрию или примет решение о необходимости дальнейшего контроля его состояния.

Ум имеет значение

Что даст ранняя диагностика остеопороза? Лекарства, которые тормозят разрушение костной ткани, и препараты, способствующие наращиванию костной массы, недешевы. Однако вовремя назначенное лечение понижает риск переломов на 30—40%.

Кроме того, можно снизить риски разрушительных последствий остеопороза, скорректировав образ жизни. Правда, вместо скомпрометированного термина ЗОЖ специалисты теперь предпочитают говорить о «здоровьесберегающем поведении». Основные компоненты такого поведения для профилактики остеопороза — это постоянная и адекватная возрасту физическая нагрузка, достаточное поступление кальция с питанием и достаточное для выработки витамина D время пребывания на солнце.

Любопытно, что некоторые зарубежные исследования показывают корреляцию между высокой минеральной плотностью костей и индексом интеллектуального развития (IQ). «Люди, занимающие активную познавательную позицию и обеспечивающие себе комплексное развитие, реже страдают от остеопороза», — отметил Алексей Петряйкин. Поэтому помимо лечения заболевших важно повышать осведомленность людей об этой проблеме, чтобы снизить как бремя государства, так и неприятные последствия для пациентов.