«Универсального метода лечения рака не будет»

Председатель Российского общества клинической онкологии, доктор медицинских наук, профессор Сергей Тюляндин в интервью РИА Новости рассказал об актуальных проблемах онкологии, о самых распространенных видах рака и новых методах лечения, а также о том, почему растет количество онкологических больных. Беседовала Людмила Белоножко.

— Сергей Алексеевич, президент России в мае поставил задачу снизить показатели смертности от рака до 185 случаев на 100 тысяч населения до 2024 года. При этом, если оценить ситуацию во многих регионах, там просто попасть к онкологу — большая проблема. Возможно ли в такой ситуации добиться снижения показателей смертности, о которых говорил президент, и за счет чего?

— Смертность — это показатель, который невозможно снизить немедленно. Даже если мы сегодня начнем всех лечить хорошо, смертность снизится только через какое-то время. Поэтому все должны понимать, что это очень сложно прогнозируемый показатель.

Успех работы системы здравоохранения во многом определяется ее доступностью. Без сомнения, в стране существует проблема доступности медицинской помощи вообще и онкологической в частности. Во-первых, это объясняется ростом числа больных, которые лечатся и наблюдаются онкологической службой.

Сегодня у нас огромными темпами растет заболеваемость злокачественными опухолями. Если еще пять лет назад мы говорили о 500 тысяч заболевших, то в прошлом году зарегистрировано уже более 600 тысяч вновь заболевших. Другая причина увеличения числа больных — улучшение результатов лечения.

Наши больные стали жить дольше, им выполняется большее число операций и проводится большее число курсов лекарственного и лучевого лечения. А все вместе это означает, что число пациентов, которые диагностируются, лечатся и наблюдаются в рамках онкологической службы, все время возрастает. А служба остается той же.

— И что делать? Как развивать онкологическую службу? Строить новые онкологические центры?

— Онкологическая служба во многих регионах до сих пор функционирует в специально приспособленных помещениях. В них невозможно ни новое оборудование разместить, ни нормальные операционные развернуть. Стыдно в XXI веке иметь онкологический центр в крупном регионе, располагающийся в панельном общежитии, построенном в начале 60-х годов, где нет вообще никаких условий для пребывания и лечения больных. Нельзя ставить перед онкологической службой новые задачи, когда она работает в таких условиях. Поэтому, конечно же, там, где все устарело, необходимо строить новые современные онкоцентры.

— А что происходит там, где есть хорошие онкодиспансеры?

— Сегодня региональные онкодиспансеры в большинстве регионов способны выполнять современную диагностику, хирургическое, лучевое и лекарственное лечение онкологических больных. Но это не означает отсутствие проблем. Одна из них — кадровая. Во многих регионах имеется недоукомплектованность врачебным, средним и младшим медицинским персоналом. Следствием этого является совместительство, повышенная нагрузка, особенно в поликлинике на приеме и во время отпусков, при огромной ответственности за жизнь пациента. Среди онкологов распространен синдром выгорания, когда повышенная нагрузка и ответственность приводят к физическому и эмоциональному опустошению, невозможности выполнять свои профессиональные обязанности. Такая стрессовая атмосфера приводит к уходу из профессии.

Серьезным барьером качественного лечения онкологических больных является территориальная удаленность онкологических диспансеров, которые находятся в крупных городах, а значительная часть нашего населения живет в районных центрах и селах. Как обеспечить раннюю диагностику, последующее многоцикловое лечение в течение многих месяцев и пожизненное наблюдение больных, живущих в сотнях, а иногда и в тысячах километрах от диспансеров?

Министерство здравоохранения предполагает в ближайшем будущем открыть центры амбулаторной онкологической помощи на базе районных больниц, которые бы могли провести простейшую диагностику, выполнять рекомендации онкодиспансеров по наблюдению за больными и проведению химиотерапии. Это должно повысить доступность онкологической помощи, но на создание такой сети потребуются средства, кадры и время.

И важнейшей проблемой онкологической службы является ее недостаточное финансирование. Сегодня основным, а для многих онкологических учреждений и единственным, источником финансирования лечебной помощи является система медицинского страхования. Каждый регион в зависимости от своих финансовых возможностей устанавливает модель финансирования оказания онкологической помощи, сколько будет стоить каждый ее вид и количество больных, которое можно будет пролечить. Проблема в том, что большинство регионов закладывает очень небольшие усредненные нормы финансирования лечения одного больного, будь то выполнение операции, проведение лучевой терапии или лекарственного лечения. Особенно сложная ситуация с лекарственным лечением, поскольку стоимость противоопухолевых препаратов очень высокая.

— То есть у нас в стране лекарств не хватает?

— Лекарств не хватает везде, в том числе и в России. Ситуация существенно улучшилась в последние годы с обеспечением химиопрепаратами, однако остается нерешенной проблемой закупка дорогостоящих инновационных противоопухолевых лекарств. Большинство региональных онкологических диспансеров, не имея возможности закупать для всех больных дорогостоящие и, как правило, более эффективные препараты, проводят лечение более дешевыми лекарственными средствами, обеспечивая, таким образом, лечение всех нуждающихся.

—  Насколько нужно увеличить расходы на лекарства, чтобы не было проблем с препаратами?

— Выполняя майские президентские указы, правительство дополнительно выделило 70 миллиардов рублей на закупку противоопухолевых препаратов в 2019 году. Будем надеяться, что это снизит остроту проблемы. Но расчеты показывают, что это далеко от реальной потребности, если проводить лечение согласно клиническим рекомендациям всем больным.

— А с чем связан рост количества онкологических больных, о котором вы упомянули?

— Это тенденция всех развитых и развивающихся стран. Во-первых, растет продолжительность жизни, а рак остается болезною пожилых. Кроме того, рак зависит от многих факторов — питания, экологии. Очень важный момент, что риск возникновения злокачественных опухолей повышается при некоторых патологиях, наиболее часто встречаемых у населения. Например, в связи с улучшением качества жизни все чаще у пациентов встречается ожирение и диабет. Свой вклад, конечно, вносит и нездоровый образ жизни — курение, алкоголь. Но надо сказать, что у нас пока заболеваемость ниже, чем во многих странах. Проблема России заключается в том, что при не очень высокой заболеваемости (по сравнению с развитыми странами Западной Европы, Австралией, Японией, США, Канадой) у нас высокая смертность. Она должна быть меньше по сравнению с заболеваемостью.

— Каких-то успехов удалось уже достичь в этом?

— Нам удалось стабилизировать заболеваемость при раке легкого. В частности, это обусловлено борьбой с курением, которое в большой степени влияет на заболеваемость.

У нас падает заболеваемость раком желудка, потому что изменился характер питания, оно стало более здоровым (например, потому, что появилось больше овощей и фруктов). Но при этом растет заболеваемость некоторыми другими видами — раком толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы, меланомой.

При увеличении количества заболевших нам все-таки удается сдерживать смертность — она не растет, есть тенденция к медленному ее снижению. Понятно, что хотелось бы большего, но это требует больших усилий — и не только врачей, а вообще всего общества. Неправильно возлагать ответственность на врачей за образ жизни людей, который ведет к повышенному риску возникновения злокачественных опухолей. Ужасно, что очень многие наши граждане не занимаются своим здоровьем. Начинают думать об обращении к врачу даже не тогда, когда появились симптомы, а когда уже некуда деваться. Без онкологической настороженности самого населения нам трудно наладить раннюю диагностику в такой огромной по территории стране.

— А как часто нужно приходить на осмотры к врачу?

— Если есть генетическая предрасположенность к онкологическим заболеваниям, тогда после 20 лет нужно начинать обращаться за ежегодными осмотрами. Женщинам после 40 лет необходимо сделать первую маммографию, даже если все хорошо, чтобы потом иметь возможность сравнить, если вдруг что-то появляется. Кроме того, женщинам показан гинекологический, а мужчинам урологический осмотр раз в год.

К сожалению, для многих опухолей нет эффективных тестов, позволяющих диагностировать заболевание на ранних стадиях. Но тем не менее, например, колоноскопия — один из эффективнейших методов не только ранней диагностики, но и снижения заболеваемости. Рак толстой кишки чаще всего развивается из полипов, а во время колоноскопии эти полипы удаляют. Что и предотвращает развитие болезни. Но кто делает колоноскопию с этой целью? Никто. В США, например, после 60 лет все обязаны делать колоноскопию. Если ты хочешь получить страховку, ты должен пройти эту процедуру. А у нас ее делают единицы. Так что если мы сами не будем заботиться о своем здоровье, то ни о какой ранней диагностике, ни о каком скрининге не может быть и речи.

Очень эффективный метод снижения смертности — вакцинопрофилактика. Вакцинация против гепатита B уменьшает риск развития рака печени. Вакцинация против вируса папилломы человека, которым заражены более 50% населения планеты, практически элиминирует риск заболеть раком шейки матки, раком головы и шеи и многими другими опухолями, в возникновении которых играет роль эта вирусная инфекция. И если вакцина против гепатита включена в перечень обязательных прививок, то вакцина против вируса папилломы человека — нет.

—  А какие виды рака у мужчин и у женщин выявляются наиболее часто сегодня? И насколько успешно они лечатся?

— У мужчин — рак легкого, у женщин — рак молочной железы.

Рак легкого плохо лечился. Даже на ранних стадиях результаты хирургического лечения были не очень хорошие. Он очень рано начинает метастазировать, поэтому одна лишь операция многим больным не помогает. При этом метастазы рака легкого не очень чувствительны к химиотерапии и к лучевой терапии.

Все это обуславливают высокую смертность от рака легкого, которая находится на первом месте в мире.

Если взять больных четвертой стадии, то даже в США пятилетняя выживаемость меньше пяти процентов, то есть 95 процентов больных в течение пяти лет умрут. А в России для рака легкого медиана продолжительности жизни составляла восемь месяцев, то есть в течение восьми месяцев от постановки диагноза половина больных умирала. В течение многих лет была такая ситуация.

В этом году Нобелевская премия была присвоена за разработку иммуноонкологических подходов в лечении, основанных на активации собственного иммунитета человека для уничтожения злокачественной опухоли. Этот метод показал свою эффективность там, где мы обычно не имели успеха в лечении. Это в первую очередь меланома и рак легкого. Первый опыт клинического использования новых иммуноонкологических препаратов позволяет надеяться на существенное улучшение результатов лечения больных метастатическим раком легкого и даже на выздоровление части из них. Об этом еще вчера не приходилось и мечтать.

Мы наблюдаем существенное снижение смертности от рака молочной железы за последние 20 лет. Это следствие разработки рациональной стратегии лечения в зависимости от стадии и биологических свойств опухоли. Кроме того, при раке молочной железы существует скрининг, он позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях. Но чтобы выигрыш от скрининга реализовался в снижение смертности, необходима инфраструктура и средства для проведения эффективного противоопухолевого лечения больных.

— Какой вид рака сегодня наиболее успешно лечится?

— Герминогенные опухоли яичников у женщин и яичек у мужчин, если мы говорим о со́лидных опухолях. Это опухоли, которые возникают у молодых людей и девушек. Они очень агрессивные, быстро метастазируют, но сегодня нам удается вылечивать около 80% пациентов, независимо от того, где локализуются многочисленные метастазы.

— Что можно ожидать в ближайшем будущем? Как будут лечить рак?

— В ближайшем будущем не надо ожидать, что появится волшебная таблетка, которой будет достаточно для излечения от любой злокачественной опухоли. Под словом "рак" объединяется огромное количество заболеваний. По сути, каждый вид опухоли имеет свои особенности и отличия по биологическим свойствам, поэтому они все лечатся по-разному. Сегодня, после установления диагноза и стадии заболевания, мы пытаемся изучить биологические свойства опухоли и опухолевой клетки. Именно эти знания определяют рациональную и эффективную тактику лечения. Онкологи комбинируют хирургический метод лечения с лучевой и лекарственной терапией для достижения наилучших результатов. Химиотерапия пока остается основой лекарственного лечения. В случае обнаружения в опухолевой клетке генетических нарушений используется таргетная терапия. Появление иммунотерапии расширило наши терапевтические возможности при некоторых опухолях.

— Безусловно, новые методы лечения необходимо обсуждать с коллегами, в том числе и зарубежными. В ноябре у вас состоится большой онкологический конгресс, расскажите, кто там будет принимать участие, какие основные вопросы будут обсуждаться?

— Это будет уже XXII ежегодный Российский онкологический конгресс. На этом конгрессе мы имеем возможность подвести итоги уходящего года, еще раз проанализировать результаты наиболее интересных исследований, обсудить возможность их внедрения в нашу клиническую практику. Важной темой для обсуждения является проект развития онкологической службы страны, который разрабатывается Министерством здравоохранения с участием профессиональных сообществ. К нам приедут наши коллеги-онкологи из других стран поделиться своим опытом диагностики и лечения злокачественных опухолей. Российские онкологи представят результаты своих собственных исследований.