В ОМС назрели перемены

В системе ОМС необходим ряд изменений законодательного плана, заявила заместитель председателя правительства РФ Татьяна Голикова. По ее словам, в первую очередь нужно четко разграничить полномочия территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медорганизаций (СМО) и Росздравнадзора.

«Сегодня в медицинскую организацию может прийти и СМО – оштрафовать за то, что у нее в компетенции. И Росздравнадзор может прийти и сказать, что организация не соответствует лицензионным требованиям. Может оштрафовать, может лицензию отобрать. Здесь нужно четко все это разграничить», – отметила Татьяна Голикова.

В свою очередь, представитель Центробанка Владимир Чистюхин сказал, что наиболее перспективные направления в развитии ОМС – это продолжение работы по созданию единой для всех участников процесса автоматизированной информационной системы и совершенствование контроля над деятельностью медучреждений, чтобы фиксировалось не только оказание (неоказание) услуги, но и ее качество. Также Владимир Чистюхин считает, что СМО должны иметь онлайн-доступ к информации о здоровье пациента.   

«Это точно поможет при заключении договора, при оценке всех рисков, тем более – при осуществлении выплат, скорости выплат, объема выплат», – подчеркнул он.

А уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг Юрий Воронин наиболее перспективной считает модель двойной страховой защиты. По его мнению, оказание медпомощи может быть передано СМО на коммерческой основе, то есть с индивидуальным определением тарифа. Возможную высокую стоимость такого тарифа финансовый омбудсмен предлагает компенсировать за счет социального страхования. «Но его роль будет в оплате покупки индивидуальной страховки человеком», – пояснил он.

Существующую же систему ОМС Юрий Воронин называет смешанной – и страховой, и бюджетной. «Если мы говорим о платежах за неработающее население, то какое это социальное страхование? Это чисто бюджетное участие субъектов РФ в финансировании своей части расходов», – сказал омбудсмен.

Одним из ключевых направлений деятельности СМО в области защиты прав застрахованных является досудебное урегулирование конфликтов между пациентом и медорганизацией, уверен председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков. Государство заинтересовано в существовании такой системы: так суды освобождаются от потока мелких вопросов.

И СМО уже добились серьезных успехов в этой области. В 2018 году практически 98% претензионных обращений удалось решить в досудебном порядке, сообщил Андрей Рыжов. При этом СМО оказывают профессиональную юридическую помощь на бесплатной основе. Однако досудебное решение конфликтов не является самоцелью для страховых организаций: этот вид деятельности подчинен ключевой задаче – борьбе за здоровье пациента, напомнил председатель Совета по медицинскому страхованию.

Одно из основных нововведений последнего времени, расширяющих права застрахованных, – выделение в медучреждениях рабочих мест для страховых представителей. «Тем самым будет обеспечен прямой контакт застрахованных со страховой медицинской организацией, возможности пациента на месте решить конфликтные ситуации или сложные вопросы маршрутизации», – пояснила член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина.

А заместитель председателя правительства РФ Татьяна Голикова подчеркнула незаменимость страховых компаний в организации индивидуального информирования о диспансеризации, контроле над уровнем доступности и качества оказываемой медпомощи, особенно –  онкоскрининга. СМО должны добиваться деятельного участия застрахованных в профилактических осмотрах, объяснять, насколько важно самим следить за состоянием своего здоровья и вести здоровый образ жизни.