Ребенок – маркер здоровья общества

– Так откуда берется палочка Коха в Москве?

– Во-первых – от тех, кто заболевает в связи с падением иммунитета: больные ВИЧ и пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию – противоопухолевую, при ревматоидных заболеваниях.

Во-вторых – это завоз. В Москву приезжают люди из СНГ и российских регионов, где хуже ситуация по туберкулезу.

В-третьих – в социально неблагополучных слоях есть больные хроническими формами туберкулеза.

Это основные группы по туберкулезу.

– Наши дети, зная о туберкулезе лишь по кожным пробам в школе и из литературы – по Чехову, Толстому, Ремарку, представляют себе нечто, быстро и неотвратимо ведущее к гибели. Хронические формы – это в литературе называлось чахоткой?

– Нет, чахотка – это вообще все формы. Греческое фтизис и означает «чахнуть, худеть».

Фиброзно-кавернозный туберкулез – форма, когда в легких развиваются фиброзная ткань, полости распада, каверны. Эти пациенты являются бактериовыделителями и всегда по российским законам находятся в больницах без возможности контактировать с обществом и заражать других. Если «не хочу, не буду», об этом сообщают в прокуратуру и суд. Таких пациентов немного; они из общества изъяты.

Группы риска у взрослых сейчас настолько хорошо мониторятся, мы настолько научились не просто выявлять туберкулез, а предотвращать его на стадии латентной инфекции, не допуская развития тяжелых заразных форм или изолируя их, что у нас потрясающие результаты. Нигде в России заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ не падает – а у нас падает.

При Департаменте здравоохранения Москвы открыт миграционный центр. Каждый, кто хочет легально работать, должен пройти обследование на ряд заболеваний, в том числе на туберкулез. Если мигрант эпидемически опасен, его госпитализируют. Если нет, но инфекция налицо, он должен уехать и лечиться по месту жительства. Конечно, есть и нелегальная, «черная» миграция, но ее все меньше. Выстроен файервол, через который проникает лишь небольшое количество заболевших.

Делается все, чтобы были здоровы трудовые мигранты, чтобы граждане проходили диспансеризацию. Деньги, которые Москва вкладывает в туберкулезную службу, дают безусловный результат. Мы это видим по детям. Они не заражаются от взрослых и поэтому болеют мало.

Ребенок – маркер здоровья общества. Если взрослые болеют туберкулезом, то и дети будут болеть.

– Как может заразиться ребенок, если его ближайшее окружение здорово?

– Дети чаще заражаются от больных взрослых, чем от других детей. Сам ребенок очень редко выделяет микобактерии – это свойство детского организма.

Где произойдет контакт с больным взрослым, никто не знает. Вот, например, у нас принято, когда кашляешь, прикрывать рот рукой. Допустим, болен дворник; он берется за ручку двери подъезда, ребенок берется за ту же ручку, потом вытирает рукой рот или нос. Убеждение, что инфекция распространяется воздушно-капельным путем, не вполне верно. Основной путь заражения – контактный, через руки. И любым вирусом, и туберкулезными микобактериями. Мы все эти пути знаем и пытаемся их обрубить.

Три пробы на туберкулез и российское законодательство

– По каким признакам условная мать может определить, что ребенок заболел туберкулезом?

– Если это маленький ребенок, он перестает прибавлять в весе. Появляется сильная ночная потливость – утром подушка мокрая. Небольшое повышение температуры, 37,2–37,3, синяки вокруг глаз, потеря аппетита, ребенок быстро утомляется, капризничает. Если это форма туберкулеза, которая уже поразила бронхи и легкие, он начинает кашлять. Сложность в том, что участковые врачи почти не видят туберкулеза, поэтому могут не сразу поставить диагноз.

Но поскольку у нас все дети раз в год проходят иммунологическую кожную диагностику, то в принципе она покажет заболевание еще до появления симптомов.

– А какова вообще городская система выявления болезни у детей и насколько широко охвачены ею детсады и школы?

– Основа городской системы выявления туберкулеза – три позиции.

Первая – кожная проба Манту с туберкулином. Она показывает момент, когда ребенок впервые встречается с микобактериальной популяцией. У непривитого ребенка проба отрицательна; когда она становится положительной, это показывает, что он инфицировался. Если ребенок привит, то у него проба положительна за счет того, что в организме уже есть антитела против микобактериальных антигенов, а инфицирование проявится нарастанием кожной реакции. Но точно сказать, что дальше произошло с попавшей в организм палочкой, на основании пробы Манту нельзя.

Еще несколько лет назад, если реакция Манту оказывалась выше нормы, мы исследовали ребенка рентгенологически и почти всегда понимали, что активного туберкулеза нет, хотя палочка в организм попала. К семи годам практически все дети инфицируются, это нормально. Но по поводу заболевания одного ребенка мы исследовали сто.

Вторая проба – «Диаскинтест», с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – российская инновация, она выявляет и больных активным туберкулезом, и латентных, у которых в организме есть делящиеся микобактерии, но еще не появились очаги, инфильтраты, каверны. Если эта проба положительна, ребенку делают компьютерную томографию легких, чтобы исключить активный туберкулез, и проводят превентивное лечение. Мы предотвращаем болезнь на стадии предболезни. Эта система оптимальна, поэтому сейчас пробу «Диаскинтест» широко внедрили: в школах ее делают всем с восьми лет.

Третья проба – когда, допустим, ребенок имеет кожные заболевания типа тяжелого атопического дерматита или у него аллергия на кожные пробы. Для таких случаев есть более редкий тест T-spot, тоже показывающий, есть ли в организме латентная инфекция, с 2015 года он официально включен в России в список процедур для выявления туберкулеза у детей. Но это тест лабораторный, предусматривающий взятие крови из вены. Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным («Диаскинтест») менее травматична для ребенка.

А уже развившийся туберкулез мы с помощью КТ стали выявлять все раньше, на стадии мельчайших изменений (меньше сантиметра, за тенью сердца), которые раньше не могли визуализировать.

Каждый случай детского туберкулеза – ЧП. Происходит разбор по каждому ребенку. Запрашиваем поликлинику, проводим эпидемиологическое расследование – бывает, выясняется, что мама отказывалась от прививок и иммунологических тестов, что и привело к появлению у ребенка активного туберкулеза. А ведь мы могли бы его предотвратить еще на стадии латентной инфекции!

По российским законам ребенок, у которого нет доказанного отсутствия туберкулеза, не допускается в организованный коллектив. Дети имеют право на здоровое окружение, школа должна это обеспечить. Те, кто отказывается от прививок, тестов, обследований, – самые наши проблемные пациенты. У них мы ловим уже возникший тяжелый туберкулез.

– Раньше вы работали в клинической туберкулезной больнице № 7. Что для вас было самым болезненным – может быть, запущенные случаи? А что стало самым радостным?

– Я там же и работаю (улыбается). Больница на улице Барболина стала филиалом Центра борьбы с туберкулезом. Формально я заведующий филиалом, у меня те же койки, те же дети с активным туберкулезом, реанимация. А в реабилитационном отделении дети или проходят превентивное лечение, или оздоравливаются после больницы. 

Самое тяжелое для меня – необходимость присутствовать на патологоанатомическом вскрытии. Три случая было за всю мою работу, когда ребенок умирал.

Еще тяжело, когда родители тебя не слышат, не хотят понять, враждебно относятся. Наша задача вместе с родителями вернуть ребенку здоровье. Все объяснишь, а они выходят из кабинета, не собираясь ничего делать. Был однажды нонсенс: папа с мамой развелись, мама согласна, чтобы ребенка лечили, папа против. Папа приходит – ребенка забирает из больницы, мама возвращает. Я пытаюсь что-то им говорить, папа выходит и тут же пишет жалобу сразу в несколько инстанций. Понятно, что не будет никаких санкций, потому что я действую в интересах ребенка. Но мне придется писать ответы в пять мест, объяснять, что я поступил правильно.

Вообще мы родителей не судим. Какие бы они ни были – это их жизнь, их дети, их ответственность. Я не обижаюсь. У меня есть психологический прием: халат – моя броня. Я ее надел – и мои эмоции направлены на чисто профессиональные моменты. Я считаю своим долгом дать родителям полную информацию и сделать все возможное для пациента. И если я знаю, что сделал это, – моя совесть спокойна. Вот на вскрытии да, невозможно себя сдержать. А здесь легче.

Запущенные случаи тоже воспринимаются не болезненно. Когда получаешь тяжелого ребенка, начинаешь за него бороться. У нас есть все ресурсы, любые препараты. Я прихожу в реанимацию, мы садимся и думаем. Но детей таких мало, они все на контроле, у нас целая система. Слежу я, за тяжелыми детьми следят лично Елена Михайловна Богородская, ее заместитель по детству Татьяна Александровна Севостьянова – решения по лечению принимаются только коллегиально.

Главная наша цель – чтобы дети вообще не болели. И еще – чтобы дети хотели прийти в Центр на оздоровление. Чтобы родители понимали, что здесь их ребенок не больной, а выздоравливающий. Ведь дети лежат у нас долго – минимум месяца три, а то и шесть. Есть микобактерии с циклом деления в несколько недель, есть медленные – с циклом до трех месяцев, а в этот период обязательно нужен высокий уровень препаратов в крови. С детьми в нашем филиале занимаются не только медики, но и воспитатели: делают уроки, гуляют, рисуют, поют. Они ходят в школу у нас на четвертом этаже, сдают экзамены. Больше нигде в Москве такого нет.

Россия – лидер в борьбе с туберкулезом, у нас самый быстрый темп снижения заболеваемости и смертности. А Москва – лидер по этой борьбе уже в России.

– Почти личный вопрос – про ваш флешмоб «Добрый доктор». В социальных сетях я всегда радостно встречаю ваши фотографии в шапочках с веселыми принтами. Как вы это придумали?

– Тут я Америку не открыл. Надевать веселые шапки и халаты – у педиатров традиция: радовать глаз ребенка и отвлекать родителей от беспокойных мыслей. Дети есть дети. Да и самому это приятно.. И я смотрю, идея привилась, многие наши сотрудники, врачи и воспитатели, тоже теперь так ходят.

Я понимаю, что действительно приношу пользу детям Москвы, и собираюсь продолжать это делать. Мой отец был врачом и ученым – и все время учился. Елена Григорьевна, матушка моя, тоже врач.

Это хорошая работа: тяжелая, сложная – но очень благородная.

_{БЕСЕДОВАЛА МАРИЯ ЯКУБОВИЧ}