Ноет ковчег

Терпеть хроническую боль или как-то иначе справляться с ней, по очень приблизительным оценкам, вынуждены более 22 млн россиян. На показатели смертности эти персональные «неудобства» никак не влияют, и экономический ущерб от мающихся болью граждан, конечно, никто не считал. Наверное, поэтому стандартная практика развитых стран по включению болеутоляющих методик в государственные и страховые программы оказания медпомощи в России не приживается. Vademecum обследовал болевые пороги.

ОДИН В БОЛИ НЕ ВОИН

Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP) определяет боль как негативное «сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». Боль служит сигналом — с организмом что‑то не так, а потому рассматривается как симптом заболевания или травмы, хотя болевые ощущения могут присутствовать и до, и после повреждения. Однако у ряда пациентов вслед за симптоматической, острой болью может прийти хроническая — та, что сохраняется более трех — шести месяцев и уже сама по себе является заболеванием.

О наиболее распространенных локациях хронического болевого синдрома (ХБС) в отчете НМИЦ профилактической медицины Минздрава сказано так: 30—40% случаев обусловлены «скелетно‑мышечной патологией и заболеваниями суставов», еще 30% приходятся на боль в спине и шее, оставшиеся — на головную и другие виды боли. В Клинике боли ЦЭЛТ статистика несколько отличается — с жалобами на боль в спине обращаются 50% пациентов, на суставную и головную боли — по 20%, а еще 10% — по поводу прочих хронических болей.

«Давайте представим пациента с головной болью. Одно дело, когда приступы редкие — раз в месяц, и ему назначают обезболивающие. И совсем другое — боль, приходящая 15 раз в месяц, и ее тоже человек пытается заглушить препаратами, — описывает проблему владелица и директор саратовской Клиники лечения боли Рузанна Парсамян. — Зачастую пациенты сами себе их «назначают» и злоупотребляют. А терапевт или невролог, незнакомый со спецификой и с тем, что есть более 200 видов головной боли, что сделает? Пожмет плечами и назначит препарат «посильнее», вплоть до наркотических анальгетиков».

Хроника возникает и от неправильного лечения. Медицинский директор сети «Семейная» Павел Бранд приводит в пример болевой синдром (невралгию) у пациентов, перенесших герпес, — ХБС может спровоцировать как некорректный подбор лекарств или их дозировки, так и не вовремя начатое лечение: «Терапевтам, врачам общей практики, к которым в первую очередь попадает пациент, не хватает подготовки, а про болевые синдромы они вообще мало что знают. Как следствие, пациент вынужден ходить по кругу между специалистами без особенного результата».

В Европейском эпидемиологическом исследовании была дана оценка распространенности ХБС — около 20% взрослого населения. В России релевантных данных не существует, но опрошенные Vademecum специалисты полагают, что показатели, скорее всего, аналогичны. То есть страдающих от ХБС россиян в возрасте от 20 лет — около 22,9 млн человек.

В эту статистику, естественно, не попадают пациенты паллиативного профиля, нуждающиеся в обезболивании. Их в стране, по оценкам Фонда помощи хосписам «Вера», сегодня не менее 1,27 млн человек, заботу о которых проявляют отдельные энтузиасты и благотворительные фонды. Однако ни усилия филантропов, ни случившееся в феврале 2014 года самоубийство онкобольного контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, вовремя не получавшего обезболивание, ни череда других аналогичных трагедий значительно на ситуацию пока не повлияли.

В марте 2017‑го вице‑премьер Ольга Голодец поручила Минздраву до конца года создать госрегистр пациентов, нуждающихся в сильнодействующих и наркосодержащих обезболивающих, чтобы определить, есть ли проблемы с выдачей препаратов. Затем повилась госпрограмма «Повышение качества и доступности паллиативной помощи в РФ».

Проверить исполнение своего поручения Голодец пришлось только в апреле 2018‑го, и результат ее, мягко говоря, не порадовал. «По онкологии вы мне написали, что у вас все работает. Вот я живу с ощущением, что у вас все работает. Я засомневалась, поставила совещание на эту тему и теперь понимаю, что правильно сделала, — выговаривала она замминистра здравоохранения Сергею Краевому и главе Росздравнадзора Михаилу Мурашко. — Коллеги, у вас не работает система, вы не знаете, за кого вы платите и почему вы платите и как у вас лечат внизу людей. Контролировать оказание медицинской помощи вы не можете». Последней тематической инициативой Минздрава стал законопроект, несколько смягчающий уголовное наказание врачей за ошибки при выписке обезболивающих. Общественное обсуждение этого документа завершилось 26 июля, то есть раньше 2019 года вступления закона в силу ждать не стоит.

Неонкологические же пациенты от государства и такого внимания не получают. 

ОПИНИОНЫ И ОПИОИДЫ

Раньше прочих целенаправленно бороться с ХБС начали США. Первая клиника лечения хронической боли появилась в Нью‑Йорке в конце 30‑х благодаря инициативе анестезиолога Эмери Ровенстайна и специализировалась на диагностических и терапевтических блокадах нервов с помощью точечных обезболивающих инъекций. В 1973 году из немногочисленной группы исследователей и клиницистов, работавших под руководством профессора анестезиологии Вашингтонского университета Джона Боники, родилась IASP.

Постепенно в США сложилась многоуровневая система противоболевой помощи. Первое звено – амбулатории, где прием могут вести врач общей практики, специально обученный анестезиолог или психолог, помогающие пациентам с нетяжелыми формами ХБС снять синдром и обучающие их справляться с болью.

Следующий этап — клиники, стационары и центры боли с мультидисциплинарными командами врачей и персонала. Анестезиологи, неврологи, психотерапевты, психиатры и медсестры работают с наиболее тяжелыми формами ХБС, они имеют право выписывать сильнодействующие опиоидные препараты. И те и другие занимаются диагностикой, чтобы исключить, например, острую хирургическую патологию, а затем назначают (по мере возрастания уровня медпомощи) лекарственную, рефлексо- и физиотерапию, интервенционную терапию (в частности, блокады) и хирургические вмешательства (подробнее — в таблице «Инструменты преодоления»).

По данным Национальной медицинской академии США, от ХБС страдают около 100 млн американцев. Даже диабет, болезни сердца и рак в совокупности привели к меньшим «жертвам», говорится на сайте Американской ассоциации боли. Доцент кафедры экономики здравоохранения Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Дарелл Гаскин и ассистент Школы общественного здравоохранения Вашингтонского университета Патрик Ричард в 2011 году подсчитали, что в стране на лечение боли ежегодно тратится $261–300 млрд, а если приплюсовать к этому издержки от пропущенной из‑за боли работы, цена вопроса вырастает до $560–635 млрд в год.

Вписаться в национальную систему болеутоления не преминули фармкомпании. И в первую очередь Purdue Pharma, с конца 90‑х годов продвигавшая свои опиоидные препараты и их свободную выписку фактически при любой боли. Вышедшие за пределы медицинского рынка опиоиды спровоцировали реальный кризис — в 2015 году от передозировки таких препаратов умерли 33 тысячи человек, а ущерб экономике страны Совет экономических консультантов Белого дома оценил в $504 млрд.

Тем не менее страховые госпрограммы Medicare и Medicaid неохотно поддерживают мультидисциплинарный, а значит — более дорогой, подход к лечению боли. «Внимание здравоохранения сосредоточено не на здоровье отдельных людей или населения, а на сетях и контрактах. Существует большая оппозиция против клиник, пытающихся предложить комплексное лечение», — утверждал в одном из интервью основатель The Integrative Pain Center of Arizona Беннет Дэвис.

Доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова Максим Чурюканов замечает, что в США на организацию службы лечения боли оказывают влияние не столько исследователи, предлагающие наиболее эффективные методы терапии, сколько фармкомпании и производители оборудования для интервенционных манипуляций: «В Европе система изначально формировалась преимущественно как мультидисциплинарная, поэтому там в большей степени соблюдается баланс интересов».

НЕПРЕОДОЛИМОЕ В ЛЕЧЕНИИ

В отличие от США и Европы, в Советском Союзе целенаправленно лечением боли почти не занимались, ответственность за «сенсорное и эмоциональное» ощущение пациента была «размазана» по всей линейке специалистов — от участкового терапевта до нейрохирурга. Попытки систематизировать борьбу с ХБС были единичными. Например, в начале 70‑х годов отделение терапии болевых синдромов появилось при Всесоюзном научном центре хирургии (теперь — РНЦХ им. академика Б.В. Петровского). Им заведовал анестезиолог‑реаниматолог Виктор Цибуляк — один из первых советских врачей, предметно занявшихся лечением болевых синдромов. В 1993 году было создано Российское общество по изучению боли (РОИБ), объединяющее сегодня более 1,5 тысячи специалистов.

«В 90‑е некоторые наши врачи стали ездить за границу, привозить оттуда знания о клиниках боли и первую аппаратуру. Потихоньку начинали практиковать, появилось РОИБ. Стало понятно, что лекарственная терапия не всегда помогает, а значит, надо делать что‑то другое. Но так как ни специальности, ни курсов повышения квалификации не было, все занимались самообразованием — читали книжки, а кто мог, ездил учиться на Запад», — вспоминает анестезиолог‑реаниматолог Иван Портнягин, увлекшийся алгологией в 2004 году.

Невролог, основавший свою клинику боли на базе одной из московских горбольниц, на условиях анонимности рассказал Vademecum, что в начале 2000‑х при Минздраве все же был учрежден комитет по разработке программы лечения болевых синдромов, но затея оказалась непродуктивной: «Неврология ушла в сторону противоинсультного лечения. Все койки заняты больными этой категории, а пациенты с ХБС не то чтобы переместились на амбулаторный уровень, а вообще оказались вне системы ОМС».

Сейчас в реестре РОИБ значатся лишь 36 отделений, клиник и центров боли, базирующихся в разных городах страны, из них 12 — в Москве. Организаторы этих служб – энтузиасты из числа врачей. Нерешительность госсектора понятна — направление за годы существования так и не обзавелось ни порядками оснащения, ни клиническими рекомендациями, ни стандартами. Алгология не стала ни специальностью, ни даже предметом допобразования.

По идее, для создания службы боли в государственной больнице особые ресурсы и не нужны. «Все боятся, что не найдут специалистов, но их не надо искать. Работать в отделении боли могут штатные врачи — вести прием полдня в неделю и закрывать потребность. Главное, чтобы это были единомышленники, обладающие знаниями по медицине боли и коллегиально решающие проблемы каждого пациента, — считает Максим Чурюканов из Первого меда. — Необходимое оборудование — КТ, МРТ, рентген и УЗИ — в многопрофильных больницах обычно имеется».

Примерно по такой схеме усилиями анестезиологов в 2014 году открылась Клиника боли в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского — это событие широко освещалось в СМИ. Тогда еще директор института академик Анзор Хубутия говорил, что подобные клиники должны быть созданы на базе всех многопрофильных медучреждений, где есть хирургическое отделение. Через год он отчитался, что специализированная клиника «Склифа» приняла 1,5 тысячи пациентов с ХБС различной локации и происхождения.

«Мы стали первой государственной клиникой лечения боли, которая могла работать на высокотехнологичном уровне, хотя назвать это современной полноценной клиникой можно было с натяжкой — не хватало подготовленных специалистов, не были оптимально выстроены логистика, инфраструктура. Конечно, и до этого на рынке работали клиники боли, но у них не было такого оснащения, интервенционное лечение боли с помощью современных систем навигации в них практически никто не применял, — вспоминает организатор Клиники боли в «Склифе» анестезиолог Павел Генов. — Мы же все сделали, не вкладывая никаких дополнительных средств. У одних служб забрали помещение, у вторых — рентген, у третьих — аппарат УЗИ, у четвертых — ставки».

По словам Генова, в Клинику боли с первых дней пошел поток пациентов, который скоро стало невозможно осилить: «Запись на консультацию была на два месяца вперед, в день мы принимали до восьми человек. Стало понятно, что не справляемся, поэтому запустили первичный поток через узких специалистов. Например, пациентов с болью в спине сначала осматривал нейрохирург. Нужна операция — отправляют в хирургию, нет — к нам».

Прием велся как на платной основе, так и по ОМС. Генов утверждает, что калькуляция была просчитана заранее, поскольку тарифов по лечению боли не существовало, а оцененные страховой системой обезболивающие мероприятия расходов клиники не компенсировали. Анестезиологическая инъекция по полису ОМС стоит около 2 тысяч рублей, консультация специалиста — 230 рублей.

«Мы считали многократно, и это с трудом и не всегда покрывает затраты только на расходные материалы, лекарства, даже не учитывая расходы на фонд оплаты труда, амортизацию оборудования. То есть работа по текущим амбулаторным тарифам невыгодна для госучреждений. Мы пациентов, обращающихся по ОМС, не госпитализировали и, чтобы как‑то компенсировать убытки, часть больных принимали по коммерческой линии. Пока не будут составлены и приняты нормальные тарифы, в госучреждениях это направление нормально работать не сможет».

В нынешнем году, несмотря на популярность, Клиника боли в «Склифе» закрылась, что совпало со сменой руководства НИИ — директором вместо Хубутии был назначен Сергей Петриков. Но прямая связь между этими событиями не просматривается. А Павел Генов теперь организует службу боли в ГКБ №52: «Все надо начинать с нуля, думаю, не меньше месяца пройдет, пока мы все подготовим. Это большая больница, наверное, мы пойдем по тому же пути, что и в НИИ Склифосовского, — воспользуемся имеющимися мощностями».

Своя служба боли появилась и в московской ГКБ им. С.С. Юдина. Это направление здесь налаживает Иван Портнягин, прежде работавший в питерской ГК «Медика». Теперь пациенты с ХБС, раньше маршрутизировавшиеся в «Склиф», направляются в Юдинскую больницу. По словам Портнягина, он принимает до шести человек ежедневно и проводит порядка 40–50 интервенционных процедур в месяц. Главврач ГКБ им. С.С. Юдина, он же – главный анестезиолог Москвы Денис Проценко рассказал Vademecum, что сейчас по инициативе московского правительства в столице создается сеть центров боли: «Такой центр есть в 20‑й больнице, у нас, кабинет работает в Первой градской больнице. Процесс идет — несколько медленнее, по понятным причинам, чем организация паллиативной помощи, но тем не менее».

Еще одна государственная клиника боли появится в Федеральном научно‑клиническом центре ФМБА, заключившем тематическое соглашение о сотрудничестве с израильской клиникой Clalit. Как сообщил Vademecum генеральный директор ФНКЦ Александр Троицкий, в октябре планируется отправить на обучение в Израиль первую группу анестезиологов‑реаниматологов, зарубежная переподготовка обойдется в $100 тысяч, инвестиции в реконструкцию и оснащение центра оцениваются примерно в 40 млн рублей. 

«Мы изучили опыт коллег из США и Израиля и поняли, что можем в перспективе реализовать у нас мультидисциплинарный подход, собрать не только анестезиологов, но и весь спектр специалистов. Оборудование для этого в центре почти все есть — у нас пять КТ и шесть МРТ, осталось приобрести C‑дугу и специальный УЗИ‑сканер с навигацией, — перечисляет Троицкий. — Стартуем с интервенционного лечения классических болевых синдромов — поясничных, шейных, локтевых. Считаю, что направление будет востребованным. В Кливлендской клинике, например, на 10 койках выполняется 200 процедур в день». В ФНКЦ клиника боли будет работать на платной основе.

ТЕРПЕНИЕ ТРУТ

Частные клиники тоже осваивают болевую нишу. Одни специализируются на лечении болей определенных локализаций, другие бьются с ХБС по всем фронтам.

«Сейчас очень много медцентров, продвигающих авторские методики, специализирующихся на лечении боли в спине и суставах. К слову, нередко боль в спине, если она не хроническая, с течением времени проходит сама по себе. Организовать такую клинику просто, инвестиции большие не требуются, а спрос высокий. Однако к лечению боли такие операторы никакого отношения не имеют, а, напротив, дискредитируют методы», — говорит Павел Бранд.

Востребованность профильных услуг, пусть косвенно, подтверждает статистика «Яндекса». Пользователи ежемесячно вводят запрос «лечение боли» 186,7 тысячи раз, словосочетание «болит лечение» — 64,3 тысячи, «боли причины лечение» — 59,8 тысячи. Для сравнения: одну из самых популярных пластических операций — увеличение груди — на том же ресурсе запрашивают 55,5 тысячи раз в месяц.

В нишу заходят как межрегиональные сети, вроде «Альфа‑Центр здоровья», так и локальные, например, санкт‑петербургская ГК «Медика». При Медицинском центре Елены Малышевой под руководством анестезиолога Марка Гальперина действует Клиника управления болью. И первый франчайзинговый партнер проекта в Санкт‑Петербурге – медцентр «Март» – тоже сразу открыл у себя алгологическое направление. Как сообщили Vademecum в Медцентре Малышевой, Клиника управления болью сама по себе интересна будущим франчайзи, и в настоящее время такой проект готовится к запуску в Подмосковье.

Но частников, одобренных РОИБ, то есть попавших в реестр общества, крайне мало. В их числе — саратовская Клиника лечения боли, способная, по свидетельству опрошенных Vademecum врачей, претендовать на мультидисциплинарный статус. В штате медцентра заявлены и обязательные для центров боли специалисты — невролог, травматолог, клинический психолог, психотерапевт, и узкие —гинеколог, кардиолог и цефалголог (специалист по головной боли). По словам возглавляющей центр Рузанны Парсамян, такой набор компетенций позволяет клинике справляться с разными направлениями ХБС — от головной боли до «душевной»: «С каждым пациентом работает психолог или психотерапевт, но если жалобы связаны, например, с тазовой болью, то обойтись без гинеколога или уролога нельзя. К слову, это многогранная проблема, с которой рядовые специалисты разобраться не могут годами. Но если пациент длительное время ходит на массаж предстательной железы, и при этом от лечения нет положительной динамики, а его самочувствие даже ухудшается, то мы говорим, что это пациент с ХБС. А в этом случае тактика лечения будет принципиально иной».

Какова рентабельность болеутоляющего бизнеса? В Медцентре Елены Малышевой говорят о показателе на уровне 6% в первый год работы и до 32% — на третий. Действующие профильные частные клиники, которые удалось обнаружить Vademecum, как правило, отчетность не публикуют. И судить об оборотах в сегменте можно лишь по единичным декларациям: выручка, например, входящей в реестр РОИБ калужской Клиники боли в 2016 году составила 20,9 млн рублей.

Расценки на консультации и физиотерапию в нише мало отличаются от средних по рынку. Другое дело — специализированные услуги. Стоимость блокады в среднем колеблется в пределах 10–15 тысяч рублей, радиочастотной абляции — в районе 30 тысяч рублей. «Но и расходы велики. Например, электрод для абляции обойдется в $150, игла — в $35. К тому же изначально требуется особое оборудование – специальный стол, рентгеновский и ультразвуковой аппараты. Так что и вложить надо минимум $300 тысяч (19 млн рублей) плюс ежегодная амортизация», — калькулирует Иван Портнягин. Зато специфика направления предполагает, что первичный пациент с истинным ХБС окажется в категории постоянных. Рузанна Парсамян описывает типичную обращаемость пациента с хронической головной болью так: следующий после постановки диагноза и назначения медикаментозной терапии визит к доктору, как правило, происходит через три недели, еще один — через месяц, далее — через три месяца.

«Меня часто спрашивают, почему я, как невролог, не организую клинику боли в составе нашего холдинга, — рассказывает Павел Бранд из сети «Семейная». — Но я убежден, что для полноценной клиники одного желания или денег недостаточно — нужны специалисты, а само направление должно регулироваться законом. Пока у нас нет ни порядков оснащения, ни стандартов, ни клинических рекомендаций. Хотя работа в этом направлении ведется».

Доктор Бранд вместе с Максимом Чурюкановым возглавляют комитет по организации службы боли при РОИБ и работают над концепцией организации противоболевой помощи. В проекте документа, в частности, говорится, что в России следует внедрить три уровня помощи — кабинеты боли при поликлиниках, откуда пациенты с ХБС средней тяжести могут направляться в клиники боли на дообследование и терапию, тогда как тяжелыми болевыми синдромами будут заниматься центры и отделения боли на базе многопрофильных клиник.

По словам Максима Чурюканова, финальная версия концепции будет направлена не только в Минздрав, но, что важно, еще и в регионы, чтобы главврачи могли на своей базе самостоятельно организовать клиники боли: «Возможно, система вырастет благодаря движению снизу».